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1、2018/9/11,1,支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma,2018/9/11,2,【慨述】,定义：是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。主要临床表现：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。反复发作气道不可逆缩窄和气道重塑 COPD,2018/9/11,3,定义的内涵 1.与变态反应有关的疾病其实质为气道的慢性炎症 2.气道高反应性 3.发作时气道阻塞（可逆性） 4.长期反复发作可导致气道重建(塑): 不可逆性阻塞, 肺气肿,2018/9/11,4,【流行病学】,全球
2、患哮喘者约1.6亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约14%。儿童、青少年成人 城市农村发达国家发展中国家。 男：女无差异 40%有家族史。,2018/9/11,5,【病因和发病机制】,一、病因不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。1. 遗传基因与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与 （1）气道高反应性； （2）IgE调节和特异性相关的基因，它们在哮喘发病中起重要作用。,2018/9/11,6,遗传因素 表现为：（1） 哮喘患者亲属患病率高于一般群体；（ 2）患者病情越重，亲属患病率也越高；（3 ）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性环境因素主要包
3、括：（1）某些激发因素吸入；（2）感染；（3）食物；（4）药物；（5）其他,病因和发病机制,2018/9/11,7,二、发病机制,病因和发病机制,二次,2018/9/11,8,病因和发病机制,2018/9/11,9,总之，哮喘发病机制十分复杂，目前认为与：变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。1. 变态反应（、型）根据变应原吸入哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型：速发型哮喘反应（IAR）：以变态反应为主。迟发型哮喘反应（LAR）：主要是气道慢性炎症的结果。 双相型哮喘反应（DAR）：,病因和发病机制,2018/9/11,10,2. 气道炎症a. 炎性C相互作用产生b
4、. 50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等）c. 25种以上细胞因子a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生 气道重塑粘附分子作用，促进气道炎症。,病因和发病机制,2018/9/11,11,3. 气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。特异性体质气道（与遗传因素有关） 变应原或其他刺激炎症反应（引起AHR的重要原因。其 次为神经调节异常）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）,病因和发病机制,2018/9/11,12,4. 神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。哮喘发作与：（1）-肾上腺素受体功能低下（
5、2）迷走N张力亢进（3）-肾上腺素N反应性(4) 非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。,病因和发病机制,2018/9/11,13,2018/9/11,14,【病理】,早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。 支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液粘液栓肺不张管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄 支纤镜下表现（见图）：上皮细胞下纤维化反复发作 气道重构平滑肌层肥厚等,2018/9/11,15,炎症,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,2018/9/11,16,2018/9/11,17,2018/9/11,18,【临床表现】,一、症状典型哮喘：
6、发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳 嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。运动性哮喘：咳嗽变异性哮喘： 二、体检哮喘发作时：双肺满布哮鸣音严重者：哮鸣音反而消失，伴H或，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。,2018/9/11,19,【实验室和其他检查】,一、血液检查哮喘发作时：嗜酸性粒C，合并感 染时：WBC、NC均。 二、痰液检查涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓 合并感染：可查到病原菌。,2018/9/11,20,三、呼吸功能检查 （1）通气功能检查发作时，有关呼气流速的全部指标均 显著下降。（ FEV1 、PEF）此外还有肺活量、残气量 、残总%。 有
7、效的支扩药可使以上值好转 缓解期：可逐渐恢复。,实验室和其他检查,2018/9/11,21,（2）支气管激发试验（BPT） 用以测定气道的反应性。 试验者条件：FEV170% 阳性： FEV1下降20% （3）支气管舒张试验（BDT） 用以测定气道气流受限的可逆性。 阳性： FEV1较前增加15%，绝对值増加 200ml (4)PEF及其变异率测定 PEF可反应气道通气功能的变化。 阳性：昼夜 PEF变异率20%,2018/9/11,22,四、动脉血气分析 轻症哮喘： PaO2正常或，PaCO2 （此时PH ） 重症哮喘： PaO2 ，PaCO2 ，出现呼酸、代酸 五、胸部X线 急性发作：双肺
8、充气状态，肺野透亮度 并发感染肺纹理增多及炎性浸润影 并发症： 肺不张、气胸、纵隔气肿 缓解期：多无明显异常,2018/9/11,23,六、特异性变应原的检查1、体外检测过敏性哮喘时，血清IgE明显增高，可正常的26倍。2、在体试验（1）皮肤变应原测试：（2）吸入变应原测试：已少用。,实验室和其他检查,2018/9/11,24,【诊断】,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。 发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。 可自行缓解或用支气管扩张药缓解。 排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。 症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性
9、；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜 PEF变异率20%,2018/9/11,25,【支气管哮喘的分期】,急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气流量下降。 慢性持续期：在相当长的时间内有不同程度和频度的症状出现。缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体 征消失，肺功能恢复到急发前 的水平，维持四周以上。,2018/9/11,26,【支气管哮喘病情的总评价】,分为两部分. 1. 急性发作期严重程度的评价分为轻、中、重度及危重度。 2.非急性发作期的总评价根据就诊前的症状，用药情况和肺功 能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。(P6869),2018/9/11,27,哮喘急性发作分度的诊断标准（
10、1）,2018/9/11,28,哮喘急性发作分度的诊断标准（2）,2018/9/11,29,哮喘急性发作分度的诊断标准（3）,2018/9/11,30,非急性发作期评价 （总体评价）,间歇（一级） 持续轻度（二级） 持续中度（三级） 持续重度（四级）,2018/9/11,31,间歇哮喘（一级）,间歇出现症状，每周1次， 短期发作（数小时数天）， 夜间哮喘症状每月2次， 发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率每周1次， 发作影响活动和睡眠 PEF或FEV160%，30%,2018/9/11,34,持续重度（四级）,症状频繁发作， 夜间哮喘频繁发作， 严重影响睡眠，
11、体力活动受限， PEF，FEV130%,2018/9/11,35,【鉴别诊断】,一、心源性哮喘（1）病史；（2）症状；（3）体征；（4）X线；（5）强心、利尿有效 二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘（1）发病年龄较大；（2）慢性咳、痰史；（3）喘息长年存在；（4）双肺湿罗音 三、支气管肺Ca临床表现：胸片、CT、支纤镜等可确诊。,2018/9/11,36,【并发症】,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。 长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。,2018/9/11,37,【治疗】,一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。 二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮
12、喘复发 （一）缓解哮喘发作 A、支气管扩张药 B、糖皮质激素静脉注射 A-1、2肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药,2018/9/11,38,作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷（CAMP），游离Ca支气管平滑肌松驰。短 效： 持续时 间 46h长 效： 福莫特罗、沙美特罗等，作用时间达1012h，具有一定抗炎作用。控释型： 反复发作及夜间哮喘。剂 型：吸 入 剂： 510分钟起效，短 效 、长 效 口 服：1530分钟起效静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副 作 用：心悸、肌肉震颤注：长期使用 2 受体功能下调；气道反应性,治疗,2018/9/11,39,A-2
13、 茶硷类作用机理：1. 抑制磷酸二酯酶平滑肌C内的cAMP，同时具有拮抗腺苷受体作用；2. 刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩3. 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂 型：口服, iv：每日1mg/d，出现激素副作用）少数口腔念珠菌感染等；与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量,2018/9/11,44,口 服：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者用法：大剂量、短疗程，3060mg/div： 用于重症哮喘（也作为控制急发药）琥珀酸氢可100400mg/d（46h）地米：1030mg/d 甲强龙：80160mg/d（24h）症状缓解减量口服或气雾剂,治疗,2018/9/11,45,2、色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药作用机理：1. 部分抑制IgE介导的肥大细胞及选择性抑制其他炎症C释放介质；2. 预防变应原引起的速发、迟发型反应，以及运动、过度通气诱发的气道痉挛。用 法：雾化吸入或干粉吸入 Tid或Qid副 作 用：较少。孕妇慎用,
