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1、疼痛的诊断与治疗,范后宝,疼痛发展简史,与生俱来,疼痛与疾病的关系,疼痛是疾病的一种症状,疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛的后果,心动过速,O2 消耗,心肌缺血,交感神经活动,疼痛,失眠,焦急,感染,肺膨胀不全,高碳酸血症,肺功能抑制,病人情绪低落,组织缺氧,区域血流,慢性痛,呼吸抑制,心脏负荷加重,外周血管收缩,疼痛诊疗的意义,疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾病的症状。,我们对这种奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能减
2、轻痛苦的程度。狄更斯,Pain relief is a basic human right.,解除疼痛是患者的基本权利！,治疗疼痛，医务人员的责任！,公元前3世纪希腊哲学家阿片的应用 公元前1500年埃及大麻、罂粟等止痛。 公元前1世纪阿拉伯医生 冷冻术公元前457227年，我国春秋战国时代的医书黄帝内经记载了针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。,6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国,华陀实施腹部手术,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征
3、2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,我国现代疼痛学的发展与成就,我国从20世纪50年代开始就有一些医院的麻醉科应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。 80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、武汉、广西、广东等地的医学院校相继建立了疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。 2007年7月16日卫生部决定二级以上医院成立”疼痛科“,全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日为
4、世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。中国：2004年疼痛学分会 确定10月10日16日为“中国镇痛周”,疼痛的定义,定义,汉语的“疼”是指余痛；“痛”是指病人身体内部的伤害性感觉。 现代医学所谓的疼痛(pain)，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。,定义,1979年，国际疼痛研究协会（international association for the study of pain, IASP）对疼痛提出了以下定义：“与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验”。,疼 痛,概念 是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴不愉快的情绪反应。,疼痛为主观 感
5、受,有保护信号和损害作用,疼痛的机理,发生机制：,冲动,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,传导途径,游离神经末梢，它是一种化学感受器。,痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,疼痛的分类,分类,按刺激性质分 1 机械性痛：组织在外力的作用下会产生机械性变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失 2 温度性痛：是指某些
6、疾病因温度的变化而产生的疼痛。3 化学性痛：组织受损或有炎症反应时，化学物质的升高超过阈值，常发生于创伤后20-30天之内或有炎症、感染性疾病时。,分类,按炎症病因分 1. 炎症性痛：是指由正常的无伤害刺激引起的疼痛。 2. 非炎症性痛：是指由病理性原因引起的疼痛，如结石、癌症等。,分类,按发病机理分 1 病理生理性疼痛：由伤害性刺激和非伤害性刺激引起的疼痛。 2 精神心理性疼痛：是指一些查不出器质性原因的慢性疼痛，往往由于精神心理因素、心理冲突、情绪障碍或心理疾病等四处求医，反复做各种检查，始终不得缓解的疼痛。,分类,按疼痛感觉分 1 快痛：是在皮肤受到刺激时很快发生的一种定位清楚而尖锐的刺
7、痛，在撤除刺激后又很快消失。 2 慢痛：是一种定位不明确的烧灼痛，潜伏期长，可持续长达数秒或更长。 3 顽固性痛：是指某些患有慢性疼痛的病人虽然经过积极的原发病治疗和各种止痛药的治疗，疼痛不能缓解，反复发作，而且严重影响病人的正常生活和工作的疼痛。,分类,按疼痛强度分 1轻度痛：是指疼痛可以忍受，并能正常生活、睡眠不受干扰的疼痛。2中度痛：是指疼痛明显，不能忍受，患者要求用镇痛药，睡眠受到干扰的疼痛。3重度痛：是指疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰的疼痛，可伴有植物神经功能受到紊乱表现或被动体位。4极度痛：为一种持续性剧痛，伴血压、脉搏等变化的疼痛。,分类,按时间模式分 1 一过
8、性疼痛：是指疼痛在短时间内一次或数次出现。2间断性疼痛：是指不定期的、没有规律性的疼痛。3周期性疼痛：是指疼痛发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。4持续性疼痛：是由于机体组织受到各种损害刺激而产生的痛觉,分类,按机体部位分 1躯体性痛：是指身体痛，包括头痛、肩酸背痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰痛等。 2.内脏性痛：是指痛觉发生缓慢、持续时间长、定位不准确、对刺激性质分辨能力差、对机械牵拉、缺血、炎症等刺激敏感的一类疼痛。,分类,按神经部位分 1中枢神经性痛：是指由中枢神经系统损伤引起的疼痛。 2周围神经性痛：是指由周围神经系统损伤引起的疼痛。 3植物神经性痛：是指由植物神经系
9、统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛。,分类,按病程长短分 1急性痛：在几小时、几天、直至6个月以内可缓解的疼痛。 2慢性痛：持续6个月以上的疼痛。,分类,按表现形式分 1原发痛：是指组织内的神经末梢直接受到机械性或化学性刺激而产生的疼痛。 2牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称牵涉痛。 3反射痛：又称扩散痛，是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外还可累及该神经的其他分支支配区而产生疼痛。,按疼痛的原因分类 1创伤性疼痛 2炎性疼痛 3神经病理性疼痛 4癌痛 5精神（心理）性疼痛,分类的意义,了解疼痛的分类可以更好的患者对疼痛
10、进行评估定性，为患者的治疗提供更确切的治疗方案。,疼痛的评估,疼痛是一种复杂的、主观的感受 疼痛治疗的恰当性与普及性 有效的镇痛措施需要以主动、客观和持续的疼痛评估为基础,理想的疼痛评估方法,提供较敏感的检测方法，不受各种检测方法的内在倾向性影响：倾向性影响主要来自实验者和被测者的主观感觉，可以采用双盲法克服。外来影响因素有药物副作用等。在疼痛评估时，应尽量鉴别这些倾向性因素以减少偏差。 快速提供准确、可信的信息资料：在疼痛测试中，被测者的判断和执行能力可以直接影响测试的敏感性和可靠性。 能将痛觉从整个痛苦感觉中区分出来：疼痛包括痛觉和疼痛引起的一系列不愉快的痛苦感受。为便于对疼痛机理和镇痛疗
11、效分析，必须将痛觉和由此引起的不适感受区分开来。 实验和临床采用相同的测痛方法，便于实验和临床结果的比较：采取相同的评价方法，能将实验研究结果评价临床疼痛机理、辅助临床疼痛的评估。 提供绝对的而非相对的检测标准，利于进行群体间和群体内部比较,疼痛的评估,相信患者的主诉： 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,意 义,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质- 以采取恰当的干预措施 - 以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程- 评估疗效，调整方案- 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 If we dont assess pain, we will never
12、be able to treat pain. （Ferrell )如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。,WHO将疼痛划分成以下5种程度：,0度：不痛； 度：轻度痛，可不用药的间歇痛； 度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛； 度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化,数字分级法 (numeric rating scales,NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,(2)口述言词评分法 (verbal rating scales ，VRS 法 ),0 级：无疼痛
13、。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II 级( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,(3) 视觉模拟法 (visual analogue scale ，VAS),划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸适用于 3 岁及以上人群,0: 完全无疼痛感。 2: 偶尔感到疼
14、痛,不影响日常生活。 4: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 6: 有疼痛感,不能长时间活动。 8: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 10: 疼痛剧烈无法自由活动。,(5)长海痛尺,长海痛尺的特点： 符合Jensen选择痛尺的标准。 保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。 解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大的问题 解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。,(6)疼痛问卷表,麦吉尔疼痛问卷表（MPQ) 简化麦吉尔疼痛问卷表(SF- MPQ) 简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI),附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评
15、估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去
16、的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,
