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1、气道纤支镜在ICU的应用,许 俊,支气管镜的分类,硬质支气管镜： 1907年Gustav Killian（耳鼻喉专家 古斯塔夫凯伦）发明了硬质支气管镜 主要适用于大气道的病变 需要全麻 可弯曲支气管镜： 1964年Shigeto Ikeda(池田)发明了可弯曲支气管镜（Flexible bronchofibroscope） 主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜气道外病变的活检 电子支气管镜、纤维支气管镜 局麻、全麻,2018/9/11,3,纤维支气管镜,2018/9/11,4,纤维支气管镜 1 上海精密仪器公司 2 Olympus（BF系列） 3 富士能
2、（EB系列） 4PENTAX（FB）,2018/9/11,5,可弯曲支气管镜适应症,诊断方面： 不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽。 不明原因的局限性哮鸣音。 不明原因的声音嘶哑 线胸片和(或)检查异常者 临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂 肺或支气管感染性疾病 疑有食道 气管瘘 纤支镜引导下选择性支气管造影,2018/9/11,6,可弯曲支气管镜适应症,治疗方面： 取出支气管异物 清除气道内异常分泌物 局部止血 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物 引导气管插管 经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗 肺气肿肺大
3、泡的治疗,2018/9/11,7,可弯曲支气管镜禁忌症,高热、活动性大咯血、哮喘发作期、近期内有上呼吸道感染者 严重心、肺功能障碍、严重心律失常 全身情况极度衰竭 不能纠正的出血倾向 严重的上腔静脉阻塞综合征（因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血） 新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛 疑有主动脉瘤 气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞 严重的肺动脉高压，尿毒症(活检时可发生严重的出血)等 不能配合检查者或家属不同意患者。,2018/9/11,8,ICU病人的补充禁忌症,机械通气患者PEEP大于14cmH2O 不能耐受分钟通气量下降的患者 高度依赖高浓度呼吸支持患者 血小板小于2万 气管
4、插管/气管套管管径小于7.5mm 通气模式？,操 作,术前准备,1、了解患者的全身情况，重点是心肺功能； 2、患者生命体征情况：心律失常？高血压？ 3、重要生化检查和胸片等：凝血项？ 4、了解肺部病变，明确检查目的 5、充分估计可能的并发症以及相对应的措施 6、必要的抢救物品和药品,病人准备,1、术前4小时禁食、禁饮 2、排空大小便 3、患者仰卧位，肩下可垫小枕，有人工气道患者检查固定情况（坐位、半卧位） 4、保持室内清洁、无尘，室温不小于20 5、预给氧，机械通气患者给纯氧。-压控？容控？,医生准备,洗手 戴口罩 戴帽子 环境清洁 室温不低于20,器械准备,1、纤支镜、冷光源 2、吸引器 3
5、、局麻药：常用稀释的利多卡因 4、止血药：1:1000稀释的去甲肾或1:10的肾上腺素、稀释麻黄碱、冷生理盐水、血凝酶 5、除颤仪 6、聚痰器,取镜姿势,操作步骤,开启冷光源，调节屈光调节环，调好视野明晰度 经口鼻腔、气管插管/气管套管缓慢进境，依次可见会厌、声门、环状气管壁、隆突、双侧主支气管开口，正常时气管壁内膜红润、光整，隆突锐利，左右支气管开口等大、对称 常规下先检测健侧，危重病人先检查患侧，由上而下，应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变,2018/9/11,16,会 厌,2018/9/11,17,声 门,2018/9/11,18,气 管,2018/9/11,19,隆 突,2
6、018/9/11,20,右支气管,检查时将纤支镜向右侧（顺势针）旋转90，拨动角度调节钮，沿气管外侧壁进入可见右上叶支气管开口，呈“品”字型分布 右上叶（右上叶尖段、右上叶下段、右上叶前段） 中叶（内侧段内侧支、内侧段外侧支、外侧段外侧支、外侧段内侧支） 下叶（右下叶背段、右下叶前基段、右下叶外基段、右下叶后基段）,右上叶,2018/9/11,22,右中叶,2018/9/11,23,右下叶背段,2018/9/11,24,左支气管,左主支气管,2018/9/11,26,术 中,活检： 在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管,夹取有代表性的组织 刷检： 对可疑部位可刷检送细胞学检查,同时行
7、抗酸染色以寻找抗酸杆菌 用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养 冲洗留培养标本： 可注入生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养 局部冲洗治疗： 对感染严重,分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）,配合全身给药治疗,2018/9/11,27,术 中,适当镇静剂治疗 无人工气道/COPD/老年患者 操作时间不要连续超过20分钟 一般操作时患者PO2下降10-20mmHg，年龄越 大，影响越大。,术 后,注意事项： 术后患者应安静休息 一般应在2之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸 应注意
8、观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状，复查胸片 对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高,2018/9/11,29,老年人纤支镜检查需更加注意并发症,1、老年人器官变化特点： 呼吸系统减低变化： 老年人呼吸道结构退化 老年人呼吸功能减退，肺总量、弥散功能减低，残气量、闭合气量及气道阻力增加 2、心血管变化： 心脏增大，重量增加 心瓣膜、心内膜及乳头肌硬化顺应性 血管硬化及弹性，冠状动脉硬化 血压 3、老年人免疫功能 ，机体防御功能,并发症及处理,纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为03%,较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约
9、为0.01% 纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械 麻醉药物过敏或过量: 对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开 插管过程中发生心跳骤停: 一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术,2018/9/11,31,并发症及处理,喉痉挛或喉头水肿: 大多在拔出纤支镜后病情可缓解 严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素 严重的支气管痉挛: 应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理 术后发热: 除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素 缺氧： 鼻导管吸氧 对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查,2018/9/11,32,出血处理： 经纤支镜注入冰盐水 经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入510ml),或稀释的麻黄碱 必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等 纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道 应用氩气刀和冷冻等方法止血治疗,2018/9/11,33,并发症及处理,
