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1、新进毕业生岗前培训 2008年,医疗告知的实施技巧 医教科,内容简介,本课件根据好医生网站继续教育课程制作，由中国人民解放军总医院法律顾问处张宝珠老师编写。 摘要：告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职、各负其责共同完成，而不是仅仅由经治医生来履行。通常情况下，告知患者病情时，要客观、详细地向病人解释病情；表现出积极治疗的态度；并对患者进行心理调适。告知应提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息，提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息，提供对特定的患者所需要的信息。同时，提供的医疗信息力求通俗易懂。通常情况下，书面告知、口头告知、默示同意具有相同的法律效力
2、。但书面的同意是证明患者确实做出了同意的最清楚的证据。,告知的主体,医方履行告知的义务时，其具体的告知行为应当由谁来履行呢？目前在我国的大多数医院主要是经治的医生来与患者或其家属进行告知谈话。实际上，告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职、各负其责共同完成，而不是仅仅由经治医生来履行。一般讲，经治医生只负责临床诊疗行为前的告知，而其他的告知行为（如医院的能力和资源情况等）则由其他工作人员具体负责。,现在医疗界中的一种错误的理念： 家长式作风,就是医方在履行告知义务的时候缺乏对患者的尊重和诚实，在心灵深处只有一个观点，就是“doctor knows best”即医生知道什么
3、最好（潜意识中认为，告诉患者也是白告，因为患者不是医生）。这显然是计划经济时期留下的痕迹，即家长式作风，什么都由医生包办，患者只被当作是一个病的载体。反映在临床实际中就是与患者及其家属的交流不能开诚布公，且主要由低年资的医师或护士来做。 我们认为，医护人员应该摒弃旧的思想观念，倡导一种与患者充分交流的气氛，这是现代医学模式的要求，也是消除不必要的纠纷的方法。医护人员要注意学习卫生法学和现代医学心理学，并能将之运用到临床实践中。,告知的范围,医疗机构管理条例第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须证得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。 执业医师法第26条对此也作
4、了原则性规定，即医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医疗事故处理条例第11条对告知的范围作了更为明确的规定，即“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”除此而外，患者咨询的问题也应如实告知。,医疗机构及其医务人员履行告知义务具有重要意义,一是增加医疗过程的透明度。透明度实质是医疗信息的自由流动，医疗信息创造医疗活动的透明度，透明度意味着患者对其所处医疗环境的认知程度，这是医疗活动“公开、公正、公平、及时、便民”原则的具体体现，是保障患者明明白白就医的有力措施。
5、二是规范医疗行为。“天行有律，事运循规”。规范了的医疗行为为医疗活动提供了可以预测的医疗环境和事态发展进程，促使医务人员规范地履行告知义务，有利于减少医疗工作的盲目性、随意性，建立有条不紊的医疗秩序，积极实现医疗目标。 三是便于医疗机构及其医务人员接受患者监督。透明和规范是监督的基础，监督是一种威慑力，在监督与约束状态下，事情才能沿着好的方向健康发展，医疗活动也是如此。这些对保护患者合法权益，提高医疗服务质量是十分重要的。,为什么要实行医疗告知（一）,医疗服务行业是高科技、高风险的行业，医务人员作为专家对此具有全面、系统的认识，患者有权利了解这些风险，并在接受医疗过程中主动配合治疗，同时作好承
6、担正常、合理风险的精神准备。针对不同的医疗条件及患者个体特征，医务人员会采取相应的医疗措施，而医疗措施的异同，对应不同的医疗效果，对应不同的毒副作用，对患者身体的预后影响以及患者要付出的经济代价也存在差异，患者对此也要心中有数。医疗人员应当像告知患者病情一样，将医疗措施和医疗风险等方面的内容履行如实告知患者义务。,为什么要实行医疗告知（二）,医疗人员履行告知义务，是我国民法诚实、信用原则在医疗活动中的体现。医疗人员因其受到的职业教育，决定了他更熟悉疾病诊治方面的知识，而患者基于对医疗机构及其医务人员的信赖，与之建立了医患关系。由于受到专业知识的限制，加上患者因病产生的心理上忧郁、焦虑与恐慌，对
7、疾病的现状、治疗方法、发展趋势等的理解，往往存在偏差，甚至误解，他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息。需要指出的是，由于疾病的复杂性和患者的个体体质的差异性，医师提供的只是从医学角度上认为与其疾病有关的治疗信息，不可能根据患者的需求或好奇，无止境地解答提出的一切问题。医务人员的告知并不是无限的，无限的告知无疑将导致患者滥用知情的权利。,通常情况下，告知要做到以下要求,一是要客观、详细地向病人解释病情，让他感到病情是可以控制、可以治愈的；让患者明白自己的病情；明白自己做何种检查项目；明白如何选择看病医生；明白可能出现的医疗风险和影响自己病情应注意的事项。让患者知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制
8、度；知道看病时应尊重医护人员诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。在患者机体受到侵害的同时，避免再受到精神摧残的双重压力。 二是要表现出积极治疗的态度，以医疗人员的积极态度去影响患者，使其树立战胜病魔的信心，主动配合治疗，克服手术、化疗及放疗等治疗带来的严重副作用。 三是对患者进行心理调适，消除不必要的紧张气氛，减轻病人的思想压力，现代医学已经证明，精神状态对患者的影响极大，研究显示心理状态良好的患者明显较那些心理状态较差的患者身体恢复好得多。让患者了解病情、充满信心地主动配合治疗而战胜疾病，积极的心理状态更有利于疾病的治疗与身体康复。,
9、告知的要求,首先要认识患者生命健康权的重要性。 医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该注意，在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格，但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，医务人员占有主动的优势，而患者则往往处于被动的接受地位。医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择，但患者并不因此丧失其独立自主的地位，医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使本人对疾病诊治相应的决
10、定权利。,生命健康权,民法通则第98条规定，公民享有生命健康权。生命权是指公民依法享有的生命不受非法侵害的权利，生命权是公民最基本、最重要的人身权。健康权是指公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利，保护公民的健康权，就是保障公民身体的机能和器官不受非法侵害。生命、健康是公民生存的首要前提，疾病与残疾将会导致与患者健康相关的生命质量下降，在生理、功能、心理、社会和精神等5个方面影响患者对生活的享受，严重妨害患者适应现实生活环境和体验未来生活的幸福。另一方面，人体主要生命器官残缺或功能障碍，以及严重伤残者，其寿命相对同龄正常群体缩短，其未来生命权间接受到侵害。,具体包含四点方面：,（一）提供一个
11、普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息 。 （二）提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息。 （三）提供对特定的患者所需要的信息。 （四）提供的医疗信息力求通俗易懂。,（一）提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息 。,医务人员向患者提供的信息一般应当包括：患者的身体和疾病的状况、治疗建议、实施某种治疗的性质和目的，以及实施的程序、可选择的手术或非手术治疗方案的可行性及益处，可能伴随的危险、成功的可能性、如不采取治疗的后果，还应包括治疗使用的材料、药物，治疗费用、饮食限制等。如果医生给患者建议一种新的药物，应告知患者这种新药为什么是必要的、为什么要更改处方、可能的副作用等。
12、提供或揭示信息的多寡是一个医学判断，由于医学的局限性和高难复杂性以及患者个体的差异，实践中是很难就告知范围划定一个确定的标准。 只要具备相应专业知识的医务人员，依据医疗、护理技术操作规范、常规，在相同或类似情况下都会提供的信息，就应当认为医务人员的告知是合理的、适当的。,举例,患者王某患面神经神经鞘瘤，医生告知：对这种疾病的有效治疗是手术治疗，开刀切除病理组织，不手术治疗将导致面瘫甚至威胁生命。但是开刀切除同样存在面瘫的危险性，也存在可以避免面瘫的可能性。 解析：这种风险是一个合乎理性的医生都应当向患者传递的医疗信息，是否选择手术治疗由患者自己选择并做出决定。患者选择了手术治疗方案，术中如果医
13、师没有违反操作规程，术后造成面瘫，医院没有责任。如果医务人员提供信息的动机有问题或不具备治疗该疾病的专业知识，向患者提供的是手术治疗肯定不会导致面瘫的信息，尽管面瘫这种损害后果是其疾病本身造成的，这种信息的提供也是有缺陷的。,（二）提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息。,近年来，随着医疗事业的发展和人们法律意识的提高，患者对医院的治疗水平和手术成功率的期望值日益提高，对医学的局限性和高难复杂性往往缺乏理性的考虑，一旦由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外，或者发生在现有医学科学技术条件下无法预料、不能防范的不良后果，往往将责任全部推给医院，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不
14、良后果。因此，医务人员履行告知义务，向患者传递医疗信息应当力求充分、适宜，尤其对可能的不良后果的告知更要突出这一点。使一个合乎理性的病人能够做出同意或拒绝的选择并自愿做出决定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的决定。,影响患者接受医疗信息的因素,提供的信息不充分。有的医生为了做手术，希望患者接受他的治疗方案，尽可能多的介绍其治疗方案的有利方面，自觉不自觉地把风险说的特别小，或者出于某种考虑，将风险说的特别大，缺乏人文关怀，从而影响患者做出选择和决定。 术前谈话流于形式，手术同意书内容过于专业化，患者很难理解所提供的信息。 提供信息的时机不当。如恶性肿瘤患者、
15、精神脆弱患者、失去行为能力患者等等，往往由于情绪不稳定很难正确理解医务人员所提供的信息，从而影响其正确的意识表示。 履行告知义务不看对象。由于患者年龄、性别、文化程度、生活习惯、嗜好、观念以及工作、家庭、地理环境不同，理解医疗信息的水平差异很大。 医务人员向患者传递医疗信息最终要落实到患者，使其做出同意或拒绝的选择。,（三）提供对特定的患者 所需要的信息,在医疗活动中，应当说每一位患者都是特定的，我们称特定的患者所需要的信息，是指医疗手段涉及观念方面患者所需要的信息。如患者由于宗教信仰拒绝输血、患了不宜怀孕的疾病的患者坚持要怀孕、患乳腺癌不同意乳腺切除以保持完好体型等。在此种情形下，即使在医生
16、看来患者的选择是不明智的，甚至会危及患者的生命，不经患者同意也不能对患者进行输血、截肢、流产、切除乳房治疗。涉及患者个人生活方式和观念方面的问题，医务人员在明确告知拒绝医疗的危害的同时，应尊重患者的意愿，使知情权真正落实到特定的病人。,（四）提供的医疗信息力求通俗易懂,在医疗活动中，医务人员传递医疗信息应力求通俗易懂，尽量避免语言过于专业化和不负责任，要牢固树立“以人为本”观念，注重人文关怀，在提供充分医疗信息的基础上，注重患者的理解能力。使用通俗语言向患者交待清楚术式以及术中、术后可能发生的并发症和意外。介绍病情时，忌用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任和不确定的表述，使信息的提供者和信息的接受者两方面能有机的结合起来，使知情同意真正落实到患者身上。,告知形式,（一）书面告知 （二）口头告知 （三）公示告知,告知形式,通常情况下，书面告知、口头告知、默示同意具有相同的法律效力。但书面的同意是证明患者确实做出了同意的最清楚的证据，当前医疗机构更多使用的是书面形式，以备出现纠纷时在司法程序中用来抗辩。由于告知的方式目前法律、法规没有具体规定，不同医疗机构根据其特点规定也不相同。为了避免或减少医疗纠纷，更多地保留诉讼证据，应尽量扩大书面告知的范围。默示同意一般是在出现法律有特殊规定的情形时适用，临床上一般不采用。,
