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1、 脾肾静脉分流联合断流术的临床疗效及对 门静脉系统血流动力学的影 作者：孙勇伟 陈炜 罗蒙 吴志勇 周鸿 张军峰 顾磊【摘要】 目的 评价近端脾肾静脉分流加门奇断流联合手术和门 奇断流术的临床疗效及对门静脉系统血流动力学的影响。方法 回顾 性总结近 8 年采用脾肾分流加门奇断流联合手术和门奇断流术治疗 门静脉高压症 245 例，于术前一周和术后 2 周应用核磁共振血管造 影测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径，流速和流量，并于 术中动态测量门静脉压力。结果 联合手术组术后较术前门静脉血流 量下降，肠系膜上静脉流量增加，差异有统计学意义(P0.05)，门 静脉直径和自由门静脉压下降差异有统计学
2、意义(P0.01)。联合手 术组与断流组相比，门静脉血流量的减少差异没有统计学意义，而 自由门静脉压的下降差异有统计学意义(P0.01)。联合手术组术后 再出血率明显低于断流组，而肝功能和脑病发生率两组间差异无统 计学意义。结论 联合手术可结合断流和分流手术的优点，既明显降 低出血率又不增加脑病发生，应成为治疗门静脉高压症合并出血的 首选术式。 【关键词】 门静脉高压症 脾肾静脉分流术 断流术 血流动力学【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of pericardial devascularization (PCDV)
3、 and proximal splenorenal shunt (PSRS) combined odynamics of portal venous system. Methods A retrospective analysis bination group). The diameter, blood floesenteric vein easured by magnetic resonance angiograph at 1 ined during operation. Results In combination group, the blood floesenteric vein in
4、creased (P0.05), but the diameter of portal vein and FPP decreased very significantly (P0.01) compared bination group and PCDV group (P0.01). Postoperative incidence rate of rebleeding in combination group ent of choice for treatment of portal hypertension combined orrhage because it integrates adva
5、ntages of shunt and devascularization, significantly decreases incidence rate of rebleeding and avoids increase of hepatic encephalopathy.【Key odynamics门静脉高压症(PHT)并发食管胃底静脉曲张出血的治疗有两种基 本术式，即断流术和分流术。断流术中的贲门周围血管离断术 (PCDV)是目前我国最常用的术式。随着对 PHT 发病机制和血流动 力学变化的进一步认识，分流加断流联合手术也开始为多数学者所 接受。分流术和断流术对门静脉系统血流动力学的影响
6、截然不同，两者联合应用虽有一定的理论依据，但实际效果还需临床研究来确 认。因此，我们总结分析了我院近 8 年 PHT 行 PCDV 和近端脾肾分 流(PSRS)加 PCDV 联合手术患者的治疗效果以及两种手术对门静脉 系统血流动力学的影响。1 资料和方法1.1 一般资料选择 1997 年 7 月至 2005 年 7 月在我院普外科接受手术治疗的 PHT 患者 272 例，均经术后病理证实为乙肝后肝硬化，术前上消化 道钡餐或胃镜证实所有患者均有中、重度食管胃底静脉曲张。行脾 切除，贲门周围血管离断术(PCDV)143 例，其中男性 97 例，女性 46 例；年龄 3971 岁，中位年龄 48 岁
7、；肝功能 ChildPugh A 级 65 例，B 级 75 例，C 级 3 例；109 例有呕血和(或)黑便史。行脾切 除，近端脾肾分流加贲门周围血管离断术(PSRS+PCDV)129 例，其 中男性 91 例，女性 38 例；年龄 38 62 岁，中位年龄 45 岁；肝功 能 ChildPugh A 级 61 例，B 级 66 例，C 级 2 例；全部有呕血和 (或)黑便史；脾肾静脉吻合口直径 0.81.2 cm。1.2 血流动力学研究方法术前 1 周，术后 2 周用 Philips Gyroscan T10NT(1.0)超导磁共 振仪分别对患者行 MRA 检查。肝横断面 T1IP)重建血
8、管影像，分别 于门静脉(PV)主干中点、脾静脉(SV)和肠系膜上静脉(SMV)汇合点 前 2 cm 测定三支静脉直径，以二维相位对比法(2DPC)于相同位点 垂直扫描 3 支静脉，测量平均流速和流量1。术中用一长 20 cm，直径 0.2 cm 的硬质硅胶管经结肠中静脉右支 置入门静脉并固定，连接换能器后由监视仪直接读取 FPP 数值，患 者取平卧位，零点设为腋中线水平。1.3 随访全部 272 例患者中 245 例获得随访，随访率 90.07%，其中断流 组(PCDV)129 例、分流组(PSRS+PCDV)116 例，随访中位时间 4.8 年。1.4 统计学方法数据用 SPSS11.0 统
9、计软件包分析，结果以s 表示，统计学分析 采用卡方检验、团体或配对 Student t 检验。P0.05 为差异有统计学 意义。2 结果2.1 断流术和联合术对门静脉系统血流动力学的影响PCDV 组和 PSRS+PCDV 组患者的年龄、性别构成比和肝功能 ChildPugh 分级差异无统计意义(P0.05)，两组患者术前 PV、SV、SMV 的直径、流速和流量比较差异无统计学意义(见表 1)，开腹后和切脾后的 FPP 两组间差异无统计学意义(见表 2)。和术前相 比，术后断流组 PV 直径和流量下降，SMV 流量增加，差异均有统 计学意义(P0.05)，而 SMV 直径则增加非常显著(P0.0
10、1)(见表 1)。 和术前相比，术后联合手术组 PV 的血流量下降，而 SMV 的流速和 流量增加，差异均有统计学意义(P0.05)，PV 直径的减小有统计学 意义(P0.01)，联合组术后 SV 内出现离肝血流(见表 1)。术后断流 组 PV 直径和流量分别减少(0.120.10)cm，(412.94111.65)ml/min， 联合手术组 PV 直径和流量分别减少(0.140.11)cm，(463.79114.83) ml/min，两组间差异无统计学意义(P0.05)(见表 3)。PCDV 组术后 FPP 下降(4.411.28)mm Hg(14.49%4.63%)，和术 前相比差异有统计
11、学意义(P0.05)；PSRS+PCDV 组 FPP 下降 (8.311.51)mm Hg(28.12%5.73%)，和术前相比差异有统计学意义 (P0.01)。术后 FFP 的下降两组间差异也有统计学意义(P0.01)(见 表 2)。表 1 两种手术前后门静脉系统血流动力学变化表 2 两种术式 对 FPP 的影响表 3 两种术式手术前后门静脉血流动力学变化程度 2.2 止血效果及对肝功能的影响PCDV 组 18 例发生再出血，其中 14 例经内科治疗得以控制，1 例再行肠腔端侧分流术，3 例因出血而死亡。这 3 例患者均在术后 6 个月内出血并行胃镜检查，2 例为胃黏膜糜烂出血，另 1 例患
12、者胃 内无出血灶但是便血故考虑为异位静脉曲张出血。PCDV 组有 2 例 患者因肝功能衰竭死亡，发生脑病 3 例。PSRS+PCDV 组有 5 例患 者死于肝功能衰竭，9 例发生脑病均经内科治疗好转。PSRS+PCDV 组中有 1 例再出血，控制后复查 MRA 发现吻合口栓塞，食管胃底 曲张静脉再形成。两组间再出血率差异有统计学意义(P0.01)(见表 4)。肝功能的随访结果两组间差异无统计学意义(见表 5)。表 4 两种 术式随访结果 表 5 两组患者肝功能随访结果3 讨论门静脉高压症上消化道出血的治疗至今仍是一个具有挑战性的课 题，术式繁多，效果互为伯仲。人们逐渐认识到：既能离断胃底食 管
13、反常血流侧支，又能有效地降低门静脉压力，同时能最大限度地 维持门静脉向肝血流的手术才是理想的术式。传统理论认为 PCDV 在控制门静脉高压症上消化道出血的同时， 能维持门静脉血的向肝灌注，有利于肝细胞的再生和功能改善，是 目前国内治疗门静脉高压症并发上消化道出血的常用术式。但不同 研究对断流术后 PV 流量和 FPP 变化的报道结果相差很大，甚至有 相反的报道。最近有研究表明，断流术后受 PV 阻力和流量变化的 双重影响，FPP 有所下降，幅度在 10.56%17.41%2-4，但仍 明显高于正常值。本研究结果表明，PCDV 术后，PV 直径和流量下降显著，仍维持在较高水平；FPP 也较术前明
14、显下降，幅度可达 14.49%4.93%，但仍远高于门静脉压力正常值的上限。这表明 FFP 受门静脉血流和阻力双重影响，PCDV 虽然切除了脾脏，减少了门 静脉的血流，但也阻断了门奇侧支循环，而且结扎脾动脉会使肝动 脉血流增加，肝窦压力升高，这些都会导致门静脉阻力进一步上升， 门静脉的高压和淤血状态并未从根本上得到改善，因此有发生复发 性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血的可 能，在我们的随访中以上情况均有发生，这也是断流术后再出血率 高达 13.95%的原因所在。联合手术刚提出时曾有过较大的争议，随着病例数的累积和血流 动力学研究的深入，发现其效果较单独实行分流术或断流术更
15、好。 徐宏5等的研究结果显示，联合手术后 PV 流量减少 34.3%7.4%，FPP 下降 32.3%9.5%，达到正常值。张曙光6等 的研究表明，联合手术后 PV 流量减少 36.10%7.10%，FPP 下降 33.99%9.53%，和术前相比差异显著。我们的研究表明，PV 流量 较术前减少程度 42.99%11.45%(P0.05)；直径减小(0.140.11) cm(P0.01)；SMV 的流速和流量则有显著上升(P0.05)；FFP 下降 (8.311.51)mm Hg，减少程度 28.12%5.73%，差异有统计学意义 (P0.01)。术后 PSRS+PCDV 组和 PCDV 组相
16、比，PV 流量的减少 差异无统计学意义，但 FPP 的减少值和减少程度差异有统计学意义， PSRS+PCDV 组降低 FPP 的效果明显优于 PCDV 组，术后 FPP 已接 近正常值的上限。因此疏通了门静脉系统的高动力血流状态，减少 了术后侧支再形成的可能，又改善了胃壁静脉淤血状态，减少了发 生或加重 PHG 的可能，使术后再出血的发生率降低至 0.86%，取得 较好的远期疗效。我们将脾肾静脉吻合口的直径控制在 0.81.2 cm，这样的吻合口多为部分性门体分流，能保持一定的门静脉向肝 血流，从而明显降低脑病和肝功能衰竭的发生率。通过术中测量 FPP 还发现，联合手术和断流手术时，结扎脾动 脉后 FPP 均出现明显下降；切除脾脏后和结扎脾动脉相比，FPP 无 明显变化；在完成断流手术后，FPP 较分流后(PSRS+PCDV 组)或脾 切除后(PCDV 组)略有上升(P0.05)，但仍显著低于开腹后。断流后 FPP 升高提示无论断流手术还是分
