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1、,腹腔积液的诊断与治疗 厦门大学附属第一医院 厦门市心血管病研究所何 德 化,概 述,胸腔积液(Pleural effusion)是指胸膜腔(为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙)内液体积聚过多。 正常情况下,胸膜腔内含有微量润滑的液体(约0.3ml/kg,即1-20ml),液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生,并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收,其产生和吸收处于动态平衡状态。,壁层胸膜 脏层胸膜静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34,19cmH2O,概 述,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高; 胸膜毛细血管壁通透性增加; 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低;
2、壁层胸膜淋巴引流障碍; 胸腔组织损伤。,病 因,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法:1、临床表现:胸痛、胸闷(0.5L)2、胸腔积液体征3、胸部X线检查4、胸部CT:少量、包裹性积液和肿块;5、超声波检查(B超):探查和定位;6、胸穿抽液和胸膜活检;7、胸腔镜检查。,诊 断,胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断; 200-500ml时仅显示肋膈角变钝; 积液增多时呈外高内低弧形阴影:第4前肋以下为少量积液;第4至第2前肋之间为中量积液;第2前肋以上为大量积液。,正常胸片,正常胸片,诊 断,诊 断,侧卧位,诊 断,大量胸腔积液,大量胸腔积液的影象学,纵隔向对侧移位:多见于转移瘤,大量胸腔积液的影
3、象学,大量积液,阻塞性肺不张,大量胸腔积液的影象学,纵隔不移位:见于肺癌和恶性间皮瘤,巨大肿瘤类似于大量胸水,诊 断,肺底积液,诊 断,液气胸 血气胸,诊 断,胸部CT,B超示胸腔积液,定位、定量、引导穿刺,B超示胸腔积液,B超的价值,定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检,诊 断,胸水检查 常规检查:外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查:pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定:LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物:CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查:CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查:恶性细胞 病原学检测:普通细菌、结核杆菌、真菌,淋巴细胞,中性粒细
4、胞,淋巴细胞,间皮细胞,中性粒细胞,间皮细胞,肿瘤细胞,诊 断,漏出液和渗出液的确定: 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 一般来说,漏出液应寻找全身因素,如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞综合征;而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变,如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。,诊 断,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定: 在美国其病因依次为细菌性肺炎(肺炎旁胸腔积液)、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞; 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎,其次是肿瘤(肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3)和肺炎,其它包括结缔组织疾病(如系统性红斑狼疮)、肺栓塞、病毒感染及胸
5、膜间皮瘤等。 约有20%的胸腔积液无法得出病因。,诊 断,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高,分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%,鉴别诊断也最为困难。 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低,胸水培养阳性率不到30%,多次胸膜活检阳性率仅约50%,癌性胸腔积液的脱落细胞(总阳性率约40%87%,以腺癌最高)和胸膜活检(约40%)的阳性率也不高。 两者治疗和预后完全不同,鉴别诊断极为重要。,诊 断,诊 断,诊 断,诊 断,诊 断,结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出。 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。 约20%患者难以确定病因。,诊 断,肺炎旁积液(parapneumon
6、ic effusions) 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征; 早期(4872小时)为无菌性积液,主要成分是多形核白细胞(PMN),胸水葡萄糖和pH正常; 后期形成复杂性胸腔积液,胸水有细菌繁殖,多形核白细胞增加,胸水葡萄糖和pH下降(胸水与血清葡萄糖比值0.5,胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L即40mg/dl),诊 断,风湿性疾病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)。 胸水呈渗出性特点,但ADA常不升高。 胸水C3、C4、CH50低下。 RA胸水pH7.30,但SLE胸水常7.40。 RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L(35mg%),甚至1.1
7、0mmol/L(20mg%),但SLE含量常正常。 RA可有RF(+),SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。,诊 断,肾性胸腔积液 漏出液:严重低蛋白血症(30g/L)或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致,为全身性水肿的一部分。 渗出液:见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者,与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关,可呈血性。,少量胸水,细胞学阳性,细胞学阴性,原发灶明确,原发灶不明,化疗?,胸腔镜,+,滑石粉吹入,观察,胸水进展则行胸膜固定术,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,阴性,,,观察,滑石粉吹入,少量胸水的处理,大量胸水,纵隔向健侧移位,细胞学阳性,诊断和治疗性胸穿,细胞学阴性,原发灶明确,化疗?
8、,胸膜固定,原发灶不明,胸腔镜,化疗,滑石粉吹入,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,+,滑,石粉吹入,大量胸水(纵隔向健侧移位)的处理,大量胸水,纵隔不移位,胸穿,+,超声,成功,细胞阳性:化疗?,细胞阴性,增强,CT,纤支镜,胸腔镜,经胸活检,阴性则活,检,阴性则,纤支镜,阴性则纤,支镜,不成功,增强,CT,纤支镜,经胸活检,胸腔镜,阴性则纤,支镜,阴性则,胸腔镜,开胸活检?,大量胸水(纵隔不移位)的处理,治 疗,病因治疗:是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗(原则上按肺结核治疗,胸腔注药无肯定意义); 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗; 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗;
9、 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗; 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗,糖皮质激素 可改善症状,促进胸水吸收,但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重,以及结缔组织疾病患者。 一般病人无须应用皮质激素。 通常应用强的松,开始剂量30mg/d,2周后减量,疗程约4周。 胸腔内注入激素无明确意义。,治 疗,胸穿抽液:目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚,可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜,阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔,损伤正常胸膜的淋巴回收系统,使胸水难以吸收,胸膜增厚,故对渗出性
10、胸腔积液者,尽早抽出。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病,若无呼吸困难等症状,应尽量避免抽液。,治 疗,治 疗,胸腔闭式引流:该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等,结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管,并密切观察引流血液量,同时输血、补液等。 脓胸患者最好尽早安置引流管,避免形成包裹,并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素,也可胸腔内注入尿激酶(25万)或链激酶(510万) ,减少粘连。,治 疗,恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶管引流(多取腋下第46前肋间插管),引流速度维持在每小时50100ml,一日引流量不超过1500ml,争取在2
11、448小时将积液基本引流干净,然后胸腔注入抗癌药物(如顺铂4080mg,以生理盐水4050ml稀释后注入胸腔,再注入地塞米松1020mg)或生物免疫调节剂(如白介素-1、干扰素),每周12次,以减少复发,有效率约25%90%。,治 疗,胸膜粘连术:主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ,其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜,诱发非特异性的胸膜炎,促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因510ml(100200mg)加硬化剂(如四环素0.51g、滑石粉24g、博莱霉素4060mg)与50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔,并反复变换体位,钳夹46小时后,继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。,治 疗,手术治疗:对血胸患者若闭式引流观察,引流的血液每小时超过100ml,应紧急手术处理,结扎出血灶,剥离纤维粘连带,清除积血。对顽固性恶性胸腔积液,特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者,可施行胸膜腔-腹腔分流术。 加强营养及对症处理:胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流,往往会使大量蛋白质丢失,应予以补充,并注意纠正电解质紊乱和补充维生素,加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。,Thank you !,