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1、休克的急救处理,休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休 克,概述,概述,分类 分类多样 1.病因分类 心源性休克 脓毒性休克 低血容量性休克过敏性休克 神经源性休克 2.始动环节分类低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克 3.血流动力学分类 低排高阻型（低动力型休克 “冷休克”）高排低阻型（高动力型休克 “温休克
2、”） 4.病理生理分类 低血容量性 阻塞性 分布性 心源性休克,分类,病理生理机制 主要包括：微循环障碍,代谢障碍, 内脏继发 性损害。,休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期),休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克晚期 (微循环衰竭期、难治期),临床表现,休克代偿期,精神紧张，兴奋或烦躁不安 皮肤苍白 四肢劂冷 心率快、脉压差小 呼吸加快 尿量减少,临床表现,休克抑制期,神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷 皮肤发凉出冷汗，发绀 皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀 脉搏细，血压进行性下降，测不出 少尿，无尿 进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症,临床表现,1.急性肾衰竭 2.DIC 3.A
3、RDS 4.MODS,合并症,辅助检查,血 常 规,尿、便常规,血 生 化,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,凝血功能,判 断 肾功能 消化道出血,判断出凝血,各脏器功能,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,CO,PCWP,CVP,微循环检查,重在早期 兴奋、不安、出冷汗、 P、脉压、BP 、尿,诊断,休 克诊 断标 准,1、有休克的诱因,2、意识障碍,3、脉搏100次分或不能触及,4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),5、收缩压90mmHg（80mmHg）,6、脉 压30mmHg（20mmHg）,7、原高血压者收
4、缩压较基础水平下降30,必须,之二,之 一,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。 碱基缺失-4mmol/L 和血清乳酸浓度4mmol/L，提示广泛低灌注应考虑休克。 ？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：0.33-0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L 。1-1.5mmol/L） 尿量是生命器管灌注的可靠指征。 如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。 若收缩压降至90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。,诊断注意,例一、男 50岁 黑便120次/分 170/80mmHg Hb 54g/L输液后血压降100/70mmHg说明：外周血管收缩是一种休克状态。 例二
5、 脾破裂出血来1600ml收缩压为170mmHg,1.低血压 血压90/60mmHg ，是一种没有休克生理变化的良性生理状态包括：体质性低血压（原发性低血压） 女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕厥等。 慢性疾病或营养不良无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无苍白和冷汗，尿量正常。,鉴别诊断,2.体位性低血压 由于体位改变引起常见从平卧突然转变为直立位，或长久站立所致 3.不同类型休克的鉴别,鉴别诊断,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床（反映脑灌流和全身循环血量的反应） 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏（反映体表灌流） 三测：测血压和脉压(稳
6、定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反应最敏感的指 标，收缩压90mmHg、脉压30ml/hr，表示休克已纠正20 cmH2O,充血性心衰,监测指标,特殊监测,2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP): 测定方法：swanGanz导管正常值： 6-15cmH2O（0.8-2Kpa)意义： 反映肺V,左心房,左心室压力降低: 血容量不足（较CVP敏感）升高: 左心房压力，肺阻力高,肺水肿 PCWP增高时，即使CVP正常，也应限制输液量 获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，通气/灌注比变化。,监测指标,特殊监测,3、心排出量(CO)和心脏指数(CI):CO=心率每搏排除量 正常值C
7、O: 4-6L/minCI：单位体表面积上的心排出量CI正常:2.5-3.5L/(min m2) CI2.0 L/(min m2) 心功能不全CI1.3 L/(min m2) 心源性休克,监测指标,特殊监测,监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）判断体内氧供应与氧消耗的比例SVO2正常值：0.75降低：氧供应不足因心排出量、血红蛋白浓度动脉氧饱和度,监测指标,特殊监测,4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值: PaO2: 80-100mmHgPaCO2: 36-44 mmHgPH: 7.35-7.45PaCO245-50 mmHg提示严重肺泡通气功能障碍PaO2 60mmHg且吸纯氧后无效,提
8、示ARDSBE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度,监测指标,特殊监测,6、胃肠粘膜内PH（PHi）意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔内注入4ml盐水，30-90分钟后测定该盐水中的PCO2；同时取动脉血，用血气机测出HCO3-和PCO2；然后将胃管内的盐水PCO2与动脉血HCO3-值代入下列公式计算出PHi：PHi=6.1+log（动脉HCO3- /0.33胃囊生理盐 水PCO2 ）PHi正常范围：7.35-7.45,监测指标,特殊监测,治疗,原因+不同阶段相应措施 （一）一般紧急治疗 （二）补充血容量 （三）积极处理原发病 （四）纠正
9、酸碱平衡失调 （五）血管活性药物的应用 （六）治疗DIC, 改善微循环 （七）皮质类固醇和其他药物重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。最终目的：防止 MODS。,治疗,（一）一般紧急治疗,镇静吸氧禁食减少搬动 静脉通路,仰卧头低位 下肢抬高20-30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电血压呼吸脉氧饱和度 监测尿量,体位：头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20,治疗,（二）补充血容量,原则：早、快、足 液体的选择晶体液：降低血液粘稠度改善微循环胶体液：维持胶体渗透压改善贫血减少红细胞聚集 血管通道 外周静脉（2支、粗、流）股静脉导管（颈静脉）静脉切开中心静脉塌陷（动脉）腹腔、盆腔
10、出血选隔上血管,晶体种类晶体液：平衡盐高渗盐水 3% ，7.5%等渗盐水葡萄糖 碳酸氢钠 目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏，不管何种病因。,治疗,（二）补充血容量,平衡盐：溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。（渗透压相等）等渗盐水含Na+和Cl-为154mmol/L，而血液内Na+和Cl-含量分别为142mmol/L和103mmol/L，两者相比，等渗盐水的Cl-含量比血液的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺
11、水有不足之处。而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-，治疗缺水更符合生理，且能有助于纠正酸中毒。 目前常用的平衡盐溶液有复方氯化钠和1.86乳酸钠2：1 等渗盐水和1.25碳酸氢钠2：1,治疗,（二）补充血容量,乳酸钠林格注射液 组分：每1000ml含：乳酸钠3.10g，氯化钠 6.00g，氯化钾0.30g，氯化钙0.2g 适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代 谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。 禁忌症：1.心力衰竭及急性肺水肿。2.脑水肿。3.乳酸性酸中毒已显著时。4.重症肝功能不全。5.严重肾功能衰减有少尿或无尿,治疗,（二）补充血容量,胶体 右旋糖酐 羟乙基淀粉（706代血浆
12、） 血浆 白蛋白 10%， 20%,治疗,（二）补充血容量,羟乙基淀粉40氯化钠注射液 适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用， 用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休 克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭 塞性疾病。 禁忌：尚不明确。 注意事项： 1.间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。 2.警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。 3.可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。,治疗,（二）补充血容量,羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液 商品名：贺斯 适应症：
13、1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染 性休克）、烧伤（烧伤性休克）2.减少手术中对供血的需要。3.治疗性血液稀释。 规格：500ml：30g羟乙基淀粉200/0.5与氯化钠4.5g 禁忌：1.严重充血性心力衰竭（心功能不全）。2.肾功能衰竭。3.严重凝血障碍。4.液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。5.脑出血。6.淀粉过敏。,治疗,（二）补充血容量,治疗,（二）补充血容量,灌注良好指标尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg脉压30mmHgCVP:5-10cmH2O唇红、肢暖、脉有力,治疗,中心静脉压与补液的关系,C
14、VP 血压 临床意义 处理低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管高 正常 容量血管收缩过度 舒血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,（二）补充血容量,（三）积极处理原发病（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调,治疗,1、血管收缩剂：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）间羟胺（4）去甲肾上腺素 2、血管扩张剂:酚妥拉明，酚苄明(受体阻断剂) 阿托品，654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药） 3、强心药: 西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺,治疗,（五）血管活性药物的应用,多巴胺 小剂量：10 ug/kgmin作用于1和多巴胺受体心肌收缩力，CO ，扩张肾、胃肠道等内脏血管 大剂量：15ug/kgmin作用于-受体增加外周阻力 休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量,
