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1、WHO中国华西国际姑息医学合作中心 李嘉诚基金会四川大学华西宁养院 IAHPC Promoting Palliative Care 四川大学华西第四医院,李 金 祥,癌性疼痛与阿片类滴定 Cancer Pain and Titration of Opioids,3,癌性疼痛与阿片类滴定Cancer Pain Titration of Opioids,世界癌症与癌痛的的现实,全球17,000 万人患癌症新发癌1200万/年，死亡758万/年800万人/天患癌痛英国和西方国家1/3人群患癌症,世界癌症与癌痛的现实,英国2/3的老年人患癌症英国和西方国家1/4人群死于癌症2050年将新增2700万/
2、年,死亡 1200万/年 每个患癌症的病人都需要姑息治疗 2007年 WHO/APHN,中国癌症的现状,现有癌症: 700万人 新发癌症：约350万人/年（2012） 死于癌症： 250万人/年(2012年) 死于癌症：1/4的人群死于癌症(0-62) 癌痛患者：300万人/年至少180万/每天患者受癌痛的折磨,7,WHO 癌痛专家会议 1982,8,WHO 颁布 “癌性疼痛缓解”策略 1982,9,9,“Persistent pain is a major public health problem, accounting for untold suffering and lost prod
3、uctivity around the world ”,“持续性疼痛是一个严重的公共卫生问题,它在世界范围内造成难以言喻的痛苦和劳动能力的丧失”,10,疼痛的定义:“一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际存在的或潜在的组织损伤, 或者用疼痛这一术语来描述某种伤害” 是一种身心现象，受以下因素调节：病人的情绪病人的意志疼痛对病人的意义没有明确的方法去鉴别无组织损伤的疼痛和受损组织引起的疼痛,突发性疼痛 （Breakthrough pain),基线疼痛 ：是指24小时内有12小时处 于中等度疼痛强度的痛苦状态突发性疼痛：是指在中度或基线以下基 础上突然加剧，超过中等 强度的疼痛。,12,疼痛列入第五
4、个生命指证,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：正常人应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，将疼痛视为第五个生命指证。即： 呼吸 血压 脉搏 体温 疼痛（无痛状态）,疼痛对人类的影响,疼痛对人类甚至比死亡更可怕毁灭对生存的愿望,有时驱使人们自杀对躯体的伤害同样的残忍,损害睡眠及食欲导致衰竭和降低各器官的营养阻碍疾病的恢复和损伤健康对极度衰竭和老年病人意味着生不如死 Albert Schweitzer 1751,癌性疼痛的评估,疼痛评估的多维性,描述局部,持续时间PQRST的特征,机制病理性的 感受伤害的（组织） 神经病性的（神经）,疼痛,非躯体因素 心理性, 社会的 心灵（宗教）的,评估
5、疼痛的四个要素,原因 癌症 虚弱 治疗 并发疾病,功能性的 躯体/肌肉（如，痉挛） 内脏/肌肉（如，绞痛）,疼痛评估和恰当控制疼痛的障碍,病人相关的因素医生相关的因素住院相关的因素疼痛主诉具有多维性缺乏定义疼痛的语言,病人相关的因素,不愿意诉说疼痛不愿意接受所推荐的治疗惧怕耐受性和成瘾性担心不良反应疾病不可避免的结果，应该接受和忍耐担扰疾病进展恐惧注射Ward等的研究，37 - 85%病人有各种担心,医生相关的因素,不能很好地评价和分析疼痛的严重性病人和医生对疼痛评价的差异不当的医护评估导致不恰当的疼痛治疗评估和治疗的知识缺乏临床的评估技能与正确的决策相关性很低,躯体的 各种症状 治疗的不良反
6、应 失眠和慢性疲劳,心理的 为诊断的延迟而愤怒 为治疗的失败而愤怒 形象变丑 担心疼痛和或死亡 无助的感觉,心灵的 为什么这种疼痛只对我发生? 为什么上帝只让我遭受如此的疼痛? 这些痛苦何时才到尽头? 生命还有什么意义和存在价值吗? 对所做过的孽我能否被宽恕?,社会的 担忧家庭和经济 失去职业和收入 失去社会地位 失去家庭中的作用 感到被遗弃和孤独,整体疼痛,整体疼痛评估的四维要素,Pain Intensity Rating Scale (PI-RS),2 4 6 8 10,Worst pain,No Pain,0,疼 痛 程 度 评 估 量 表,疼痛程度分级,0级：无痛1级（轻度，4/10）
7、：虽有疼痛但可以忍受，能正常 生活，睡眠不受干扰2级（中度，7/10）：疼痛不能忍受，入睡浅，易疼醒，需要服用止痛剂3级（重度，7/10）：疼痛剧烈无法忍受，无法入 睡，伴自主神经系统活动增强的主观或客观体征,对疼痛的描述,时间：急性/慢性、时隐时现、间断、规律、发作、持续、突破性性质：震颤的、搏动的、跳动的、针刺的、刀绞的、切割的、撕裂的、钳夹的、挤压的、痠痛的、扭曲的、牵拉的、放射的、烧灼的、滚烫的、胀痛的、刺骨的、压迫的、爆炸的 程度: 剧烈、不堪忍受的、辗转不安的、用棒捶打、用开水烫、宁愿去死、要求儿子将其牵下河、要求“打一针”帮助“离开” ,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏
8、结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,世界卫生组织镇痛阶梯疗法 原则与进展,世界卫生组织癌痛三级镇痛阶梯疗法 The World Health Organization 3-step Analgesic Ladder for Cancer Pain,26,26,世界卫生组织的疼痛阶梯的应用,评估和检查疼痛诊断（感受伤害性/神经 病性）“经口服”（保持简便）“按
9、钟点/定时”“按阶梯”选择适当的药物/联合用药药物滴定/个体化治疗不良反应的预防和处理密切观察细节与监护,二级阶梯不再用 可待因,二阶梯为何不用可待因, 弱阿片类，标准剂量的NSAIDs产生比可待因30-60mg更强的镇痛 恶心/呕吐的发生率升高 扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异 ，但前者使便秘加重 可待因需在肝脏激活细胞色素P450 2D6转换为吗啡才起作用，其转换率很低 ：白种人 5-10%非洲人 2-17%亚洲人 2-7% 可待因代谢快，具有多种有害的代谢产物,可待因和/或曲马多可用低剂量吗啡替代 M.R. Rajagopal , APHC 9th Asia
10、 Pacific Hospice Conference on July 2011,无吗啡，选任一NSAIDs药物都有与可待因和曲马多等同的效能 M.R. Rajagopal , APHC 9th Asia Pacific Hospice Conference on July 2011,为 吞 咽 困 难 和 疼 痛 感 到 气 愤,活着，生不如死！,34,失去家园和亲人 无家可归 肩负着巨大癌肿 万般痛苦,先天智障、贫困又得了绝症的61岁患者渴望得到积极地疼痛控制,76岁老人患腮腺癌极度痛苦致面部扭曲,难治性疼痛的整体疼痛缓解服务,4岁患视网膜母细胞瘤晚期的男童，万般痛苦,A young bo
11、y is an university student of 21 years of age, who got advanced Osteosarcoma with severe pain for 24 hours.,3岁6月的畸胎瘤幼儿 痛苦不堪,88岁逼近濒死生命末期的痛苦患者,哎哟 我好痛，痛死我啦,牙龈癌合并蕈状瘤86岁的男性患者,44,阿片类的应用与滴定 Application and Titration of Opioids,WHO提出（2000）：,1， 阿片类止痛药是必不可少的药物2， 吗啡作为与其他阿片类对比的金标准3， 对中度及重度癌痛病人，吗啡具有无可取代的地位4， 国际麻
12、醉药品管理局（INCB）强调必须保证止痛治疗中阿片类药物的供应,阿片类药物治疗癌痛的重要性,46,46,阿片类药物与阿片类的受体 Opioids and Opioid Receptors,阿片类药物通过与受体结合并激 活受体起作用。这些受体存在于中枢神经系统， 外周神经系统和胃肠道,阿片类与受体的作用,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗效优于其它阿片类药物,阿片类药物的药代动力学,镇痛药 峰值时（分） 持续时间
13、（h） 效能吗啡 30-60 3-6,8-12 1.0羟考酮 30-60 2-4,8-12 1.0-1.5 ？美沙酮 30-60 4-8 8-12TD芬太尼 16-24h 48-72 100-150可待因 1.5-2h 4-5 1/10杜冷丁 30-60 3-4 1/8曲马多 2h 4-6 1/4-1/10,什么是正确的剂量？, 能够缓解疼痛 不产生无法忍受的不良反应的剂量 常用剂量口服吗啡 60-3000mg/日,阿 片 类 的 滴 定Titration of Opioids,口服吗啡的滴定方法(1)固定剂量： 初始应用即释吗啡5mg 10mg P.O. q4h突发性剂量（prn）：对突发性
14、疼痛给予24h总量的 1/6剂量,相当于先前吗啡q4h剂量突破性剂量可用吗啡针剂SC滴定次日固定量: 先前固定量 + 先前突发性剂量 将总固定量除以,即为q4h剂量,次日突发性剂量: 为次日总固定量的1/6依上法逐日调整: 直到疼痛消失或稳定在评分2/10以下,即可继续服用或将稳定的每日口服总量分二次量,改服控缓释制剂继续上调剂量: 如疼痛仍有波动,继续前法用即释吗啡（含针剂）滴定剂量,口服吗啡的滴定方法(2),阿片类（吗啡）滴定方法举例,第1天，10mg30mg q12h 次日若无/很少疼痛缓解，则在先前总量基础上增加30%50%剂量 到疼痛消失或降到评分3,缓(控)释吗啡滴定方法(3),突
15、发性疼痛的治疗和常见问题,应给予即释阿片药物治疗，如盐酸吗啡片，硫酸吗啡口服液 剂量选择：为日总量的10-20%或1/6（适宜低剂量） 药物选择：常用口服即释阿片,56,56,EAPC 1383例调查： 欧洲吗啡的应用状况,合理选择阿片类药物, 镇痛效能仅为吗啡的1/10 - 1/8 注射不符合三阶梯给药原则 容易产生流弊，增加管理难度 长期使用易致蓄积性中毒，引起严重不良反应,癌痛治疗不宜使用度冷丁,无症状 270 56战粟感 420 422震颤/抽搐 357 463肌阵挛/癫痫大发作 469 814,哌替啶（度冷丁）的毒性症状,毒性症状,药物血浓度（ug/ml）哌替啶 去甲哌替啶,注：去甲哌替啶是哌替啶的代谢产物，其半衰期约为后者的4倍 。,NCCN癌痛指南：关于给药途径,阿片类镇痛药物的转换,
