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1、背景知识,凝血系统 动态平衡 纤溶系统血栓：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。 分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血栓，红色血栓和混合血栓。 危害：血管闭塞，血流受阻引起组织缺血，缺氧甚至坏死而产生相应组织，器官功能障碍的症状。,血管壁的损伤 机械因素、感染、化学、免疫 血液成分改变 血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低 血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改变,
2、促血栓的形成因素,血栓性疾病有哪些？,一、动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肺栓塞、肠系膜动脉及肢体动脉等。 二、 静脉血栓形成以下肢深静脉形成最多见。常见于深静脉如股静脉、肠系膜静脉及门静脉等 三、毛细血管血栓形成常见于DIC、TTP及溶血尿毒症综合征。,血栓形成的过程,血管内皮的损伤血小板的粘附、激活、聚集、释放激活凝血机制血栓形成（纤维蛋白）,凝血、溶血过程示意图,凝血过程 血栓溶解过程血管损伤 组织损伤血小板因子某些凝血因子 凝血活素复合体 某些凝血因子 纤维蛋白溶酶原血浆激活因子 组织激活因子链激酶、尿激酶等凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（形成
3、血栓） （血栓溶解）,抗栓治疗策略,血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。静脉血栓以红血栓为主，含有大量红细胞和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为主。决定治疗策略时，首先对患者进行危险分层，然后根据疾病的病理生理 特点选择有效的药物，要平衡抗栓治疗带来的获益和风险。,抗栓与溶栓药物, 抗血小板药 抗凝血药 纤维蛋白溶解药 溶解血栓,：,抗血栓形成,抗血栓药物分类,主要适应症：仍然是抗栓治疗的基石,是冠心病缺血事件一级和二级预防的首选。 冠心病； 短
4、暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中； 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞。 注意事项： 治疗急性心梗时，第一片应捣碎或嚼碎后服用。 慎用于哮喘、胃十二肠病变、肾损害、严重肝损害、孕妇、哺乳期妇女及儿童。服药时不要饮酒。,阿司匹林,主要适应症：已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”急性冠脉综合征缺血性卒中外周动脉性疾病 注意事项：禁用于严重肝损害、活动性出血及怀孕期妇女。择期外科手术者术前须停药7天以上。,氯吡格雷,低分子肝素 作 用：有很高的抗凝血因子Xa活性和和较低的抗凝血 因子a活性，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血风险。一般不需实验室监测。逐步取代了普通肝素。 用 法: 深部皮下注射；禁止肌肉注
5、射。 注意事项：抗凝治疗大约七天。有出血倾向，血小板减少者及妊娠妇女禁用。在治疗前及治疗中常规监测血小板计数，如血小板计数低于原值的3050%，应停用。,肝素和低分子肝素的适应症防治血栓形成或栓塞性疾病：心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓； 防治DIC； 用于心脏和血管手术、体外循环、血液透析。,华法林,适应症： 机械瓣植入等患者的抗栓治疗。 持续性房颤有抗凝指征；心梗导致的心腔内附壁血栓； 风湿性心脏病换瓣术后； 肺栓塞及静脉血栓栓塞。 用 法： 成人开始时每天1015mg，3天后根据实验室结果调整用量；凝血酶原时间应保持在2530秒，凝血酶原活性应为正常值的25%40%，INR维持在2
6、3之间。75以上老人为1.5-2.5。,抗栓药物的主要不良反应,抗栓药物的监测指标及拮抗剂,抗栓治疗的观察与护理要点：,胃肠道刺激症状：用药前注意禁忌症，出血性疾病慎用 用药后观察出血症状：皮肤粘膜、口腔牙龈、泌尿系等,高度警惕致命性的出血并发症，如颅内出血、消化道大出血。 必要时加用护胃药。 为防治并发症，复查相关检验项目：如血常规、大便隐血 为确保用药效果，调整用药剂量，应注意监测INR、APTT等。 择期外科手术的须术前停药7天以上。 向病人宣教：自我观察，报告异常出血情况，在安排任何手术和服用任何新药前，应告知医生正在使用抗血栓药物。,溶栓药物：尿激酶 链激酶 rtpa 规格： 尿激酶
7、 50mg链激酶 50mgrtpa 150mg作用：直接激活纤溶酶原、转化为纤溶 酶溶解血栓,冠心病的抗血小板治疗,（一）慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。 （二）急性冠状动脉综合征( ACS) 尽早、充分、持久的抗血小板治疗。 (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。
8、 （三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 PCI 后双联抗血小板治疗（双抗）12个月， BMS（金属裸支架）至少1月， DES （药物洗脱支架）至少6 个月；阿司匹林75-150mg/d 长期维持。,冠心病特殊人群抗血小板治疗,高龄患者：年龄75岁的ACS患者。临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。 慢性肾脏疾病（CKD）
9、：肾功能不全是是出血高危因素，在应用抗血小板治疗药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病预后。临川推荐（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。（3）对严重肾功能不全（GFR30ml/min）患者，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。,冠心病三联抗栓治疗,ACC/AHA/SCAI2007年及2009年指南推荐： 存在房颤、左心室血栓等抗凝指征的ACS患者需加用华法林，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风险，并建议接受三联抗栓治疗的患者宜使用小剂量的阿司匹林（75-81mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），
10、而INR则需严格控制在2.0-2.5之间。此外，在制定治疗方案时，有必要对患者进行全面评估以排除出高危因素，包括年龄75岁、既往脑卒中史、消化性溃疡、近期活动性出血（6个月）、严重肾衰竭（肌酐清除率30ml/min）、高血压（收缩压160mmHg或舒张压 110mmHg）以及血糖控制不佳。对于存在上述风险者，采用双联治疗或许更合理。在排除高出血风险后可考虑三联治疗。,溶栓治疗ST段抬高型心梗,关键：基层医疗机构尽快溶栓开通栓塞血管。 3h=PCI（临床疗效） 适应症：持续缺血性胸痛30分钟，含化硝酸甘油胸痛不缓解，心电图至少两个相邻的胸前导联或、和AVF三个肢导联中至少2个出现ST段抬高（肢导
11、联0.1mv，胸导联0.2mV，年龄75岁，距发病在12小时以内。（一般6小时内）,STEMI治疗-溶栓治疗(1),对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病312 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病1224 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有益 救护车上溶栓治疗-院前溶栓：目标是在救护车到达的30 min内开始溶栓,STEMI治疗-溶栓治疗(2),适应证 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件
12、的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者 患者就诊早(发病3h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑 再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗 对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗,STEMI治疗-溶栓治疗(3),rt-PA（人重组组织型纤溶酶原激活剂）
13、推荐全量90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg 30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg） 链激酶：150万U，60min内静脉滴注 尿激酶：150万U，溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml中，30min内静脉滴注,STEMI治疗-溶栓治疗(3),出血并发症-颅内出血可致命 疗效评估 60-90 min内抬高的ST段至少回落50 cTnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内 2h内胸痛症状明显缓解 治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常 冠脉造影显示TIMI 2-
14、3级提示再灌注,心梗溶栓的禁忌症,绝对禁忌症： 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压180/110mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病相对禁忌症： 2-4周内有外伤史或3周内有外科手术史 有慢性严重的高血压病史 1年内脑血管意外史 严重的肝肾疾病。,五、疗效评估 溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学
15、峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。 1溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）。 2患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 3心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。 4溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,、出血并发症及其处理 溶栓治疗的危险主要
16、是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%1.0%，致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者，溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（2）立即进行影像学检查排除ICH；（3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入68U的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗,
