传染病__培训

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1、传 染 病 （infectious disease）,是由病原体侵入人体所引起的具有传 染性的疾病，在一定条件下可发生广泛流行。,肝炎 感冒？ 结核 红眼病 性病 流行性出血热 。 。,西班牙型大流感 6个月 5000万人死亡 第一次世界大战 52个月 2000万人死亡,清朝天花 天花于1977年在全球消灭,概 述,传染病之环节: 传染源、传播途径、易患人群 传染源: 受感染的人和动物 传播途径： 消化道传播； 呼吸道传播； 虫媒传播； 接触传播，包括性传播、注射传播、 医疗器械、生活接触。 母婴传播,一、病原微生物的传播,二、致病特点：,1、具有特异的病原体。 2、具有传染性。 传染源、传播

2、途径、易感人群。 3、有一定季节性。如细菌性痢疾夏秋季多见。 4、有一定的侵入门户，具有嗜器官性和嗜组 织性。如伤寒杆菌由消化道进入后定位于 回肠淋巴组织。,5、基本病变是炎症变化。 6、具有一定的免疫性。 如伤寒，病后可获 得较强的免疫力。 7、临床经过具有一定的阶段性 。 潜伏期、前驱期、发病期和愈复期。,二、致病特点：,第一节 结核病 (tuberculosis T.B),是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。 其特征是形成慢性肉芽肿性病变结核结 节和发生干酪样坏死。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。,大英博物馆收藏的这具木乃伊生前就患有肺结核,概 述,全球1/3人口感染结核病，每年新

3、发病900万人，每年死亡300万人。成为单一病原菌感染造成死亡人数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）现有结核病人2000万。 中国结核病人数位居世界第二，感染人数（4亿），患者200万，仅次于印度。 WHO已将结核病作为重点控制的传染病之一，并宣布全球结核病已处于紧急状态。 (1993年)。,（一）病 因,结核杆菌 主要是人型、牛型 传播途径 呼吸道 是主要的传播途径，飞沫、尘埃 消化道感染 吞痰、 污染的食物、 牛奶 经皮肤伤口 少见,（二）发病机制,结核病的发生和发展主要取决于感染的菌量、毒性及人体的免疫状态。 免疫反应以细胞免疫为主，即T淋巴细胞起主要 作用；多由核糖核酸蛋白复合物所致。

4、 变态反应：属于型（迟发型）变态反应：多由结核菌体蛋白和蜡质D引起。 免疫反应和变态反应常同时发生，并相伴出现。,巨噬细胞被结核杆菌致敏和激活后的演变,（三）基 本 病 变,是一种特殊性炎症。变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节 1、增生为主的病变：结核结节的形成。 典型的结核结节包括： (1)上皮样细胞 (2)郎罕巨细胞（Langhans giant cell） (3)淋巴细胞 (4)成纤维细胞 (5)结节中央可有干酪坏死,结核结节 （tubercle）,结核结节,结核结节,单个结节非常小，不易见到。能见到的结节为多个结节融合而成，境

5、界清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。 具有一定诊断特征的结核结节形成，体现了结核病以增生为主的变化，它是在菌少，毒力低或人体免疫反应较强时发生的，在结核结节内一般不易检见结核杆菌。,2、渗出为主的变化 浆液或浆液纤维素性 渗出，早期可见巨噬细胞。 是在早期或机体免疫力低下，菌多、毒力强或变态反应较强时出现的改变，易查见结核杆菌，好发部位是肺、浆膜、滑膜和脑膜等处；可完全吸收不留痕迹或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。,渗出性病变,3、坏死为主的变化 干酪样坏死 呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如 奶酪；镜下为红染无结构的颗粒状物。 它是在菌多、毒力强、免疫力低或变态

6、反应强的情况下，由渗出或增生性病变继发的改变，内含有一定的结核杆菌。 三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。,干酪样坏死 caseous necrosis,干酪样坏死,结核病基本病变与机体免疫状态,1、吸收消散：主要出现在渗出性病变，通过淋巴道吸收， 病灶缩小或完全吸收消散。 2、纤维化、纤维包裹及钙化：增生性结核结节 ，未被完全 吸收的渗出性病变，小的干酪样坏死灶（1-2mm），可 发生纤维化。大的坏死灶由灶周围的纤维组织增生，包 裹干 酪样坏死物质，继而干酪样坏死物干燥浓缩，钙沉 着而发生钙化。 纤维化后一般无存活的细菌（完全痊愈），包裹钙化的干酪样坏死

7、物中仍有少量存活的细菌，病变处于相对静止的状态（临床痊愈），可复燃进展。,转归（一）,3、浸润进展：病灶周围出现渗出性病变， 并继而发生干酪样坏死。 4、溶解播散：干酪样坏死物发生溶解液化 后可经自然管道（如支气管， 输尿管等）、淋巴道、血道 播散。,转归（二）,肺结核病 （pulmonary tuberculosis）,最常见，可分原发性和继发性两大类。 一、原发性肺结核病 （primary pulmonary tuberculosis）,概 述,机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病； 偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人； 免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失

8、对结核杆菌的敏感性，因此可多次发生原发性肺结核病。,特 点：,初次感染结核菌，以儿童多见。 病变往往以渗出、变质性变化为主。 形成原发综合征（primary complex） 是原发性肺结核的病变特点。它是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。,原发灶：是结核杆菌进入肺后最先引起的病变。常为一个， 多位于肺中间带，右肺多见；圆形，直径约1cm， 淋巴管炎： 肺门淋巴结结核：表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。,原发综合征,原发灶 （Ghon 灶）,primary complex,临床病理联系,常无明显的症状和体征； 结核菌素试验（+）； X线：哑铃状阴影； 少数毒血症：倦怠，食欲减退，潮热

9、，盗汗等。,1、痊 愈 绝大多数通过完全吸收、纤维化、 纤维包裹或钙化等方式痊愈。 2、恶化进展 （1）支气管 干酪性肺炎、空洞 （2）淋巴管 淋巴结结核 （3）血管 粟粒性结核和肺外结核病,转 归,二、继发性肺结核病,（一）特 点： 由再次感染结核菌引起，成人多见； 病变常起源于肺尖再感染灶； 免疫反应较强，多有增生为主的病变； 病变以支气管播散为主； 病程长，反反复复。,原发性和继发性肺结核的比较,1、局灶型肺结核 特点：多位于肺尖，右肺多见，病灶约0.51cm大小，以增生性病变为主，临床上病人常无明显症状，多在体检时发现，属于无活动性肺结核。 经纤维化、钙化而痊愈 结局 浸润型肺结核,（

10、二） 主要类型：,局灶型肺结核,2、浸润型肺结核： 最常见的一种临床类型，属活动性 肺结核。也称锁骨下浸润。好发于青壮年。 病变： 干酪样坏死+病灶周围炎（渗出） 临床上常有结核中毒症状（ 低热、盗汗、乏力、咳嗽等症状）；边缘模糊的云雾状阴影。,浸润型肺结核,吸收 纤维化、包裹、钙化 结 局 病灶扩大 干酪样肺炎 急性空洞 自发性气胸 慢性纤维空洞,浸润性肺结核转归示意图,浸润型肺结核,锁骨下浸润,为成人慢性肺结核的常见类型，多 由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上 发展而来。,3、慢性纤维空洞型肺结核,病 变 特 点：,肺上叶有一个或多个厚壁空洞。 镜下洞壁分三层： 内层为干酪样坏死物； 中层

11、为结核性肉芽组织； 外层为增生的纤维组织。 2. 粟粒性结核+片状干酪样坏死。 3. 肺广泛纤维化，胸膜增厚 硬化型肺结核,临床与X线,临床： 发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短； 病变空洞与支气管相通，又称开放性肺结核； TB的重要传染源。 X线： 上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状,并发症及结局,并发症 咯血、气胸、脓气胸 喉结核、肠结核、肺心病 结局 直接纤维化（小的） 空洞的愈合 肉芽组织增生 开放性愈合（大的）,4、干酪样肺炎 在免疫力低，变态反应过高的情况下发生，由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。分小叶性和大叶性，以广泛的干酪样坏死为特点。 临床上

12、中毒症状明显，可迅速死亡，故称奔马痨，目前少见。,干酪样肺炎,干酪性肺炎 “百日痨”或“奔马痨”,干酪性肺炎（镜下）,又称结核瘤(tuberculoma) 肺实质内球形、孤立的有纤维包裹、境界分明的干酪样坏死灶，直径约2-5cm。多为一个，常位于肺上叶。病变相对静止，多采取手术切除。 浸润型肺结核 形成来源 结核空洞 多个结核病灶融合,5、结核球,结 核 球 （tuberculoma）,原发性和继发性均可，分干性和湿性 湿性常见。 湿性结核性胸膜炎：渗出性病变浆液纤维素性 炎胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。,6、结核性胸膜炎,干性结核性胸膜炎：病变

13、以增生为主。 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化、增 厚、粘连,结核性胸膜炎 （干性和湿性）,AIDS相关结核：,3%的结核病新病例与HIV感染有关。结核病是AIDS最常见并发症。 为少见鸟型结核杆菌。 HIVCD4+细胞细胞免疫机体抵抗力TB感染。 TB感染者50%以上的病例有结核菌的扩散； 60-80%病例有肺外结核病； 一般人群中所诊断的结核菌感染病例仅15%左右有肺外结核病,早期：免疫力较好，典型TB结节，病菌难以查到； 中期：中度免疫抑制，无典型TB结节，干酪样坏死灶扩大，70%肺外结核； 晚期：高度免疫抑制；粟粒性，播散性，无反应性肺TB；化脓性及凝固性坏死替代典型结核结节

14、，结核菌多，但90%患者结核菌素实验呈假阴性反应。,AIDS相关结核：,原发性和继发性肺结核的比较,三、血源性结核病,急性全身/肺粟粒性结核病 慢性全身/肺粟粒性结核病 肺外结核病,1.急性全身性（肺）粟粒性结核病,多见于原发性肺结核病恶化进展（儿童患者多见） 结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜） 肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺-（肺） 病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主 病情重，中毒症状明显，肝脾大，脑膜刺激征 若能及时治疗，预后仍良好;少数可因结核性脑膜炎而死亡,A.急性全身性粟粒性结核病模式图

15、 B.急性肺粟粒性结核 C.急性脾粟粒性结核,结核性败血症,机体抵抗力极差或应用大量激素，免疫抑制剂或细胞毒性药物时发生； 最剧烈的急性血源性结核病，患者迅速死亡； 尸检：各器官内无数小坏死灶，内含多量细菌，灶周无细胞反应，无特征性结核肉芽肿形成（无反应性结核病）,2.慢性全身性（肺）粟粒性结核病,肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-(肺)； 病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见； 同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主。,四、肺外器官结核病,多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感染。多限于一个器官内，呈慢性经过。,多数继发于活动性空洞型肺

16、结核 原发性： 儿童饮用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征； 继发性： 活动性空洞型肺结核病人咽下含结核菌的痰液所致，好发于回盲部。淋巴组织丰富；食物在此段停留时间较长。,（一）肠结核,类 型,1、溃疡型： 环形，边缘不齐，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。 临床：腹痛，腹泻（ “鸡鸣泻”），营养障碍及结核中毒症状，易引起肠梗阻，一般很少发生肠出血及穿孔； 2、增生型：少见， 结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁增厚，息肉状不完全低位肠梗阻及腹部包块。,肠结核病（溃疡型）,肠结核溃疡,肠结核 回盲部多见 溃疡长轴与肠长轴垂直,（二）结核性腹膜炎 多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN结核或输卵管结核： 湿型： 以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节； 腹腔内大量腹水（草黄色或血性）； 腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。,