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1、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血 介入治疗与护理,潘文龙中国人民解放军陆军总医院神经介入导管室,2016/6/18,颅内动脉瘤概述 救治方式（介入微创） 护理要点,课 堂 内 容,2016/6/18,2016/6/18,蛛网膜下腔出血（SAH）,概 述,系颅内动脉瘤壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。,2016/6/18,原 因？,形成原因：尚不十分清楚。 动脉壁后天退变学说认为：与颅内动脉硬化和高血压，使血管弹性减低，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。,另外：感染性动脉瘤、头部外伤导致动脉瘤,2016/6/18,动脉瘤形态,囊状,梭形,破裂出血
2、,2016/6/18,动脉瘤位置,颈内动脉系统： 约占 90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤（40%）、前动脉-前交通动脉瘤（30%）、大脑中动脉动脉瘤（20%）。椎基底动脉系统 约占 10%，包括椎动脉动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。,2016/6/18,DSA 资料显示,2016/6/18,血管解剖,后交通动脉瘤连接 颈内动脉系统与椎基底动脉系统,前交通动脉瘤连接双侧颈内动脉系统,2016/6/18,动脉瘤大小,小型：直径2.5cm 。,直径大于10mm者，极易出血,2016/6/18,“导火索”,2016/6/18,临床表现,头痛,呕吐,意识障碍,脑膜刺激征,2016/6/18,Hunt
3、五级分类法,2016/6/18,辅助检查,CT：头颅CT 确诊出血灶 MRI：筛查颅内血管病变 DSA：诊断脑血管疾病“金标准” TCD：评估SAH后脑血管痉挛情况 腰椎穿刺：血性脑脊液,2016/6/18,SAH救治方式,2016/6/18,救治方式,“早”,最初24小时内至少有3%4%的再出血风险,第一次破裂：死亡率达35%第二次出血：死亡率达6080%,第一个月是每年1%2%累及再出血风险,3个月后的长期风险是每年3%,2016/6/18,救治绿色通道,体系：急诊科、影像科、麻醉科、脑卒中病 区、手术室、重症监护室 任务：急性缺血性脑卒中救治急性蛛网膜下腔出血救治,2016/6/18,S
4、AH 救治流程,影像科,急诊科,监护室,脑血管病房,手术室,介入科,2016/6/18,合理选择,2016/6/18,DSA下栓塞过程,2016/6/18,遇到 宽颈动脉瘤,动脉瘤颈4mm，或颈体比0.7支架辅助栓塞球囊辅助栓塞,2016/6/18,支架的选择,2016/6/18,使用支架注意事项,在使用支架辅助栓塞动脉瘤时，要充分评估动脉瘤、载瘤动脉的情况，分析动脉血管迂曲度、动脉瘤瘤颈宽度、大小及形态，选择适合的支架。 支架辅助栓塞动脉瘤前，必须大剂量服用抗血小板药物，常用方法是每日口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg（急诊患者氯吡格雷300mg），服用35天。术后口服阿司匹林300m
5、g和氯吡格雷75mg1个月以上，随后停用1种，继续服药另一种药物5个月。,2016/6/18,围介入期护理要点,2016/6/18,延续性护理,2016/6/18,急救静脉通道的建立 部位：首选左侧上肢 留置针：为20G，三通阀连接2个 固定：绷带（患者躁动时不易脱出）,急诊室护理配合,2016/6/18,血压控制,安静环境,2016/6/18,介入室环境,操作间 工作台,2016/6/18,介入室专科设备,耗材 计价器 加长器械台,2016/6/18,术中特殊用物,导管塑形 肝素计时 加压滴注,2016/6/18,健康指导手册,2016/6/18,护理人员要求,简单的影像学资料识读导管耗材的
6、熟知放射防护的掌握,2016/6/18,术 前 评 估,人员：介入室护士 目的：特殊用物准备做到心中有数，保证 术中安全。 内容：评估患者的一般情况，掌握患者的意识状态、生命体征、用药情况、 术前检查 情况， 选用适宜麻醉方式,碘对比剂,2016/6/18,搬 运 的 护 理,方式：平稳的抬到检查床 原因：SAH急性期再出血的风险高，尤其血压波动、呕吐刺激、体位变化都是增加再出血风险的因素。 不可让患者自行挪动，必须在护士保证各种管路通畅的情况下，与术者和急诊室护士一起平稳抬到检查床上，并安置挡板，保证安全，注意保暖。,2016/6/18,配合精细化,原则：“三细” 协助麻醉 熟知导管材料 准
7、确用药 设备要齐全,扎实专科知识,2016/6/18,肝素钠注射液（2ml/12500单位/100mg/支）,介入术中常用药品,2016/6/18,介入术中常用药品,碘对比剂,介 入 医 生 的 “ 视 网 膜 ”,防 过 敏 、 造 影 剂 肾 病,2016/6/18,盐酸替罗非班氯化钠注射液（5mg/100ml/支） 作用： 抗血小板 聚集。 预防心肌缺血，冠状 动脉 支架成形术或颅内血管支架成形术，预防和治疗急性闭塞有关的缺血并发症。 使用： 支架辅助栓塞时术中遵医嘱持续泵入，一般4-6ml/h。,介入术中常用药品,2016/6/18,尼莫地平注射液（5mg/50ml）作用：有抗血管痉挛
8、和抗缺血作用， 改善脑血流，增加脑的缺血耐受力，能明显减低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率。 应用 ：一般在治疗开始前2小时开始使用，按照每小时0.5尼莫地平给药，相当于2.5ml/h，如果耐受性好，血压无明显下降时，可调制1mg尼莫地平，相当于5ml/h。,介入术中常用药品,2016/6/18,盐酸罂粟碱注射液（30mg/1ml） 作用： 对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌均有松弛作用。利于动脉的扩张，防止血栓形成，增加血流量、改善造影效果 。 应用： 在介入操作中，引起的血管痉挛，可将30mg的罂粟碱注射液稀释 一到两倍 直接注入导管里，起到较好的缓解。 。,介入术中常用药品,
9、2016/6/18,术中常见并发症,2016/6/18,术后常见并发症,脑血管痉挛： 约70%患者会出现，而发展成延迟性脑缺血的占20%-30%，发病后3-5天发生，514天达到高峰，24周后逐渐缓解。,口服尼莫地平60mg每4小时1次，连用3周。“3H”疗法：升高血压、增加血容量、血液稀释,2016/6/18,栓塞后23天都会出现由于栓塞部位组织缺血及炎症反应所致的“栓塞后综合症”。表现为局部疼痛、发热、恶心呕吐等，可持续37天，对症处理均可缓解。,栓塞术后综合症,术后常见并发症,2016/6/18,术后常见并发症,穿刺点出血或血肿 原因由于多次损伤性穿刺，人工压迫不得当； 肝素用量过量或病
10、人凝血机制障碍；患者高血压、动脉硬化、血管弹性差；穿刺肢体过早屈曲活动等。 防治小的血肿可自行消退，大的血肿加固压迫，抗感染，24小时后局部湿热敷，1周后理疗， 如以上处理无效，血管受损明显，即行手术清除。,2016/6/18,术后指导,首次造影检查阴性者，24周再次造影复查，若没有发现动脉瘤，1年复查CTA。,一般术后3个月、半年、1年复查血管情况，首选DSA，可选择MRA或CTA,规律服药，控制血压、血脂、血糖，不适时及时就诊。,2016/6/18,小 结,蛛网膜下腔出血死亡率高的原因，一方面为病情起病急，病情严重，另一方面，患者对病情的认识程度不够，延误了最佳的治疗时机，再有，高昂的治疗费用使得很大一部分患者选择了非最佳的治疗方案，增加了并发症及死亡率。通过建立急性蛛网膜下腔出血救治绿色通道，使得蛛网膜下腔出血患者得到了更加系统化、规范化的治疗及护理，在有效的时间内积极治疗病因，防止再次出血，降低脑血管痉挛的发生率，使得患者获益，提高生活质量。,2016/6/18,The End Thank you!,2016/6/18,
