神经系统疾病的护理体检

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1、神经系统疾病的护理体检神经系统护理体检是神经科护士的一项基本功，是获得护理诊断的重要客观证据的手段。因此，要熟练的掌握这一基本功。检查前护士要准备好体检工具，有体温计、血压计、听诊器、棉签、圆头针、手电筒、压舌板、叩诊锤、检眼镜、音叉、皮尺、视力表。特殊工具：嗅觉检测瓶（薄荷水、松节油、香水和汽油） 、味觉检测瓶（糖、盐、醋酸、奎宁）、失语检查箱（梳子、牙刷、火柴、刀、钥匙、各种颜色、木块图画本）。一、 一般检查（一） 生命体征根据其生命体征的变化来判断病情的预后和转归。生命体征主要包括：1. 体温升高常见于继发感染、下丘脑或脑干缺损（影响体温调节中枢功能而影响中枢性发热， 临床特点为持续高热

2、而无寒战，四肢不热不出汗）、严重的高颈髓段病变 （因躯干和肢体的汗腺分泌和散热功能受到损害） ;体温升高还可由躁动或抽搐所引起。体温下降或不升，为呼吸、循环衰竭、下丘脑严重病变或临终的表现。2. 脉搏缓慢有力见于颅内压增高。脉速通常见于继发性发热脑疝晚期失代偿、脑实质及脑干出血、癫痫发作、缺氧和中枢性及周围性呼吸循环衰竭患者。3呼吸呼吸节律不整，如潮式呼吸、叹息样双吸气或呼吸暂停，常为昏迷末期或脑干受损时中枢性呼吸衰竭的一种表现。呼吸深而慢，同时伴有脉搏缓慢有力及血压增高者为颅内压增高的表现。呼吸表浅无力或不能。见于颈髓病变和急性感染性多发性神经根神经炎等引起的膈神经和肋间神经麻痹。重症肌无力

3、危象和多发性肌炎等亦可引起呼吸肌瘫痪。此外，黏痰的堆积、呕吐物的阻塞、深昏迷患者的舌后坠、继发性肺部感染、肺不张、肺水肿等均可引起呼吸困难，临床上要注意鉴别。4. 血压增高见于病前原有高血压、颅内压增高及脑疝前期的代偿期。下降则多为周围循环衰竭、严重酸中毒、脑干或下丘脑受损、脑疝末期的失代偿期、脑出血伴大量胃出血及氯普芬、硝普钠等静脉给药后。（二）意识状态详 见 第 二 章 第 二 节 神 经 系 统 疾 病 的 常 见 症 状 。（三）记忆、言语、思维、情感1记忆询问患者生活史中的往事，如参加工作的时间等评估远期记忆，询问患者何时来医院， 当日的早餐内容等查看近期记忆；了解记忆的保持力， 可

4、告诉患者一个电话号码或地址， 请他记住，35分钟后再请他说出。2. 思维通过交谈注意思维是否清晰、连贯性和逻辑性。有无联想障碍，思考内容是否现实， 有无妄想、幻觉，以及自大的想法，反应是否迟钝， 语句是否经常中断， 有无反复说一件事的现象或对不同的话题以相同的方式回答。3. 情感观察患者的表情、 动作、语调。注意有无情绪高涨、欣快、情绪低落、恐惧焦虑、情绪淡漠、情绪不稳、情感倒错和易受激惹等。4. 智能使人们运用以往积累的知识和经验，以获得新知识及解决新问题的能力。5. 言语用口语令患者做一些动作观察理解能力;语言的表达可通过注意患者说话是否自在、正确，是否有丰富的词汇，有无错句等。并令患者重

5、复检查者的言语。 理解文字能力用书面文字命令患者做某些动作、拿某种东西等。书写能力让患者自动书写，注意写得是否利落或有困难，造句是否正确。二、脑神经检查（一）嗅神经嘱患者闭目， 检查者将患者一侧鼻孔压闭， 用盛有有气味但无刺激性溶液的小瓶（香水、薄荷水）或茶叶、香皂、樟脑等分别置于患者的另一侧鼻孔下试之。一侧或两侧性嗅觉丧失、幻嗅和过敏。（二） 视神经1. 视力对 0.1 以下视力者可测定何距离能辨认检查者的指或手动。视力严重减退时，用手电筒检查，光感消失说明完全失明。检查注意白内障等影响视力的眼部病变。2. 视野患者背光与检查者面对面坐，嘱患者正视前方，眼球不动。查左眼时，患者用右手遮住其右

6、眼，注意检查者的右眼，检查者分别从上内、下内、上外、下外的周围向中间移动，至患者能见到指动为止，用同法检查另一侧。视野的变化分为视野缺损和盲点。3. 眼底患者背光而坐，眼球视正前方勿动。检查右眼时站在患者右侧，以右眼手持检眼镜。并用右眼观察眼底；左侧反之。正常眼底的视盘呈卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红。颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷，色较淡白，称生理凹陷，有时于该凹陷中可见筛孔。注意视乳头有无充血、苍白、水肿，血管的粗细、弯曲度、管径比例。（三）眼球运动神经（动眼神经、滑车神经、展神经）1、看外观眼裂有无增宽或变窄，上眼睑有无下垂，眼球有无突出或内陷，眼球有无斜视、同向偏斜。2、眼球运动让患者头部不

7、要移动，两眼注视检查者的手指，并随之向各个方向转动。注意患者眼球转动的幅度以及有无眼球震颤，有无复视，眼肌麻痹。3、查瞳孔（一）看大小：观察两侧瞳孔的大小，是否相等，是否圆形，光反应灵敏度。瞳孔正常34mm，小雨 2mm 为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大。（二）光反射：嘱患者注视前方，以手电筒垂直照射瞳孔，检查左瞳孔时要蔽盖右眼，反之亦然。正常时感光的瞳孔缩小， 称直接光反射。 未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。患者平视远处，然后再注视放在眼前中线数厘米处的物体，此时两眼内聚、瞳孔缩小，称调节反射。一侧或两侧瞳孔大小不等、异常，对光反射迟钝或消失都是重要的异常体征。当动眼神经麻痹时，患者出

8、现上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下也受到很大限制。当滑车神经麻痹时患者患眼向下，向外运动减弱，复视。内斜，眼球不向外侧转动，复视为展神经麻痹。当合并麻痹时眼球固定中间， 各方向运动均不能， 瞳孔散大，对光及调节反射消失。（四）三叉神经1、面部神经用针、棉签以及盛冷、热水的玻璃管等试之。2、咬肌群的运动观察咬肌颞肌有无萎缩、松弛，双手分别触摸两侧咬肌、颞肌上， 让患者作咀嚼及咬牙动作，注意两侧肌张力和收缩力是否相等。再嘱患者张口，以上下门齿纵裂为标准，如下颌偏向一侧，则为该侧翼肌麻痹。咬肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。3、角膜反射患者向一侧注视，用

9、捻成细束俄棉絮轻触其对角膜，由外向内，不让见之。同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。角膜反射消失：偏瘫，深昏迷。（五）面神经1、外观患侧额皱纹是否浅，眼裂是否增宽。鼻唇沟是否浅，口角是否低，口是否向健侧歪斜。2、运动让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧是否相等。3、味觉让患者伸舌，检查者以棉签或毛笔沾少许试液（醋、糖、盐等） ，轻擦于舍之前部，如有味觉可以手指预定符号表示之，不能伸舌和讲话。先试可疑一侧再试健侧。每种味觉实验完毕时，需用温水漱口，一般舌尖对甜、咸味最敏感，舌后边对酸味最敏感。一侧周围性面神经麻痹： 患侧鼻唇沟变浅， 口角下垂， 额皱纹变浅或消失，眼裂变

10、大，口角偏向健侧。吹哨、露齿、皱额、皱眉、闭眼、鼓颊等东动作不能。中枢性面神经麻痹： 对侧眶部以下面积瘫痪， 而额肌及眼轮匝肌不瘫痪。周围性和中枢性面神经麻痹比较，前者常比后者重， 面部表情肌瘫痪使表情动作丧失； 后者为病灶对侧下面部的瘫痪（鼻唇沟平坦和口角下垂），额支无损（由于两侧供应之故） ，故皱额、皱眉和闭眼动作皆无障碍，对侧面部随意动作虽消失而苦笑动作仍保存。（六）位听神经1、蜗神经用表音、音叉或捻手指的声音，由远至近，逐渐接近患者耳旁，至听到声音，测其距离，在同另一侧比较，并和检查者比较。准确资料可用电测听计检查。蜗神经受损：产生耳聋和耳鸣。（1）音叉实验：音叉放于患者乳突及耳旁试验

11、骨导及气导的时间。 正常为气导 骨导，传导性聋时骨导 气导;神经性聋时气导 骨导，但两者时间均缩短。混合性聋时骨导气导，两者时间缩短。（2）韦伯试验：把音叉放于头顶中间，比较哪一侧耳的音响强，神经性聋时偏向健侧，传导性聋时偏向患侧。2、前庭神经由五官科配合作外耳道冷热水灌注试验或旋转试验。前庭功能障碍表现为眩晕、呕吐、平衡失调、眼球震颤等。（七）舌咽神经、迷走神经1、运动嘱患者张口观察软腭及悬雍垂位置。嘱患者发“啊”音，观察悬雍垂的位置。发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，咳嗽是否有力。2、感觉用棉签或压舌板轻触软腭或咽后壁，了解有无感觉。3、咽反射用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，有无作呕反应。

12、舌咽神经、迷走神经损伤时患者会出现声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失、咽反射消失。一侧麻痹，可见瘫痪一侧的软腭腭弓较低，悬雍垂向健侧偏，做“啊”的发音时健侧咽后壁及软腭上抬正常，患侧受限，悬雍垂向健侧偏，患侧咽部感觉丧失，咽反射消失。舌咽神经和迷走神经的单独损害， 而无长束受损体征， 提示脑干外神经根病变。一侧皮质延髓束损害不引起舌咽及迷走神经麻痹症状，因两者神经核接受双侧支配，双侧皮质延髓束损害才引起症状，称假性延髓麻痹。（八）副神经1、胸锁乳突肌头转向对侧时，检查者一手放于对侧下颌作抵抗动作，试其肌力， 另一手检查本侧胸锁乳突肌的饱满程度及坚实度，再试另一侧。2、斜方肌嘱患者耸肩，检查者用两

13、手压患者肩部，麻痹侧耸肩力量弱。周围性麻痹出现患侧肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。副神经受两侧皮质延髓束的支配，故一侧皮质延髓束损害，不出现症状。（九）舌下神经嘱患者伸舌。观察方向。当一侧舌下神经麻痹， 伸舌时舌尖偏向患侧。两侧麻痹，则伸舌受限或不能。周围性舍下神经麻痹，舌显著萎缩。中枢性舌下神经损害引起对侧中枢性舌下神经麻痹，舌肌无萎缩。二、 感觉系统检查查感觉系统时要在患者处于意识清楚的状态下进行。护士要在检查前让患者了解检查的方法和意义，取得充分合作。耐心细致，多次复查核实，着重左、右侧和远、近部分的对比，一般从感觉障碍区逐步检查至健康部位。检查部位要充

14、分暴露，故注意室内温度，防止患者受凉。（一） 浅感觉查触觉用棉花束轻触皮肤或黏膜。查痛觉用大头针轻刺皮肤。 查温度觉用装热水（ 4050）与冷水（ 510）的试管。如触、痛觉无改变，一般不可做微博杜绝的检查。（二） 深感觉1、运动觉嘱患者闭目，轻夹患者的手指和脚趾，上下移动5左右，由患者说出具体的移动方向。如感觉不清楚可加大活动幅度，或再试较大的关节。2、位置觉患者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。3、震动觉将震动着的音叉柄置于患者骨突起处，如手指、足趾、膝盖、髂嵴、肋骨、胸骨、锁骨、桡尺茎突、鹰嘴等处，询问有无感觉，并注意感受时间，两侧对比。（三） 复合

15、感觉（皮质感觉）1、形体觉闭眼抚摸物体后辨别是何物件，可用熟悉物件，如钥匙，火柴盒，硬币等。2、触觉定位觉用棉签或手指轻触患者皮肤后，由患者指出刺激部位。3、两点辨别觉用两脚规交替地以一脚或两脚触皮肤，让患者报“一”或“二” 。并缩短脚间距离至最小辨别能力。身体辨别能力不一，指尖 28cm，手背 23cm，上臂、大腿 67cm。四、运动系统检查（一）姿势和步态观察患者有无姿势及步态异常。（二）肌营养注意肌肉的外形及其体积，有无萎缩、肥大及其分布，检查时应作两侧部位的比较。（三）肌张力检查方法为确诊肌肉的硬度及根据关节被动运动时的阻力来判断。（四）肌力以关节为中心检查肌群的伸、屈力量，或外展、内

16、收、旋前、旋后等功能。1、方法让被检查者做肢体关节部分的伸屈动作。检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量。2、肌力分级法肌力采用 05 级的分级法；0 级完全瘫痪1 级肌肉可以收缩，但不能产生动作。2 级肢体能在床面上移动，但不能抗地心引力，不能抬起。3 级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。4 级能作抗阻力的动作，但肌力弱未达到正常。5 级正常肌力。五、反射检查人体感受刺激到面作出反应的过程叫反射。反射活动的结构基础称为反射弧。它由感受器、传入神经元、联络神经元（中枢神经）、传出神经和效应器五个基础部分组成。（一） 浅反射（减弱或消失）刺激皮肤，角膜，黏膜引起的肌肉急速收缩反应，如腹壁反射、提睾反射、跖反射和肛门反射。（二） 深反射叩击肌腱反射减弱或消失，如肱二头肌、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射和阵挛。（三） 病理反射中枢神经病变损伤出现的异常反射。1、锥体束征（1）霍夫曼征（Hoffmann sign） ：又称弹指反射， 检查者以右手食、中指夹住患者中指的中指节，是腕略背曲，指半曲，以拇指向下迅速弹刮患者的中指指甲，反应为拇指