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1、第一章食管疾病第一节反流性食管炎【诊断】1.主要症状为烧心，多在餐后一小时发生，间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、饱餐、进油腻餐或刺激食物、躯体前倾、卧位或用力屏气时加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛区或两臂放射，碱性药物可减痛。常有酸、苦味的胃内容物流至咽甚至溢入口腔，引起咽部不适或口咽部吞咽困难。胃内容物吸入呼吸道后可致咳嗽、气管炎、夜间喘鸣等。严重者可有吞咽困难，慢性少量出血或贫血。2.胸骨后痛亦是本病的常见症状，以胸骨后、剑突下为主。3.反酸与反食。反流多为不消化食物、胃酸等。4.实验室检查：部分病人血红蛋白下降，粪潜血可阳性。5.钡餐检查：可见中下段食管粘膜皱襞紊乱、不规则、增
2、粗。头低位时可见胃内钡剂向食管反流，卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡缓慢。重者可见食管溃疡或狭窄。部分病人可合并滑动型食管裂孔疝。6.内镜及活组织病理检查：有反流性食管炎的病理改变及胆汁反流存在。可分5 级： 0 级为正常粘膜；级为单个或几个非融合性病变，表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；级为环周病变，表现为糜烂和渗出；级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化的巴雷特（Barrett ）食管。7.食管 pH 及压力测定：约1/2 病人示下食管括约肌静止压降低，松弛时间明显延长，24h 连续监测更有价值。此外， 食管体部出现低幅收缩
3、波及蠕动障碍。有食管裂孔疝者， 下食管括约肌呈明显双峰型高压带（两个高压带） 。近来 24h 连续食管 pH 监测已成为测定有无酸性反流的金标准，包括食管内pH4 的百分比，卧位和立位时pH4 的百分比， pH4 的次数， pH4 持续 5min 以上的次数以及最长持续时间等指标。8.食管滴酸试验阳性。9.胃食管闪烁显像，可估计胃食管的反流。用同位素标记的液体观察平卧位及腹部加压时有过多的胃食管反流。【检查】1.钡餐检查。2.胃镜及活组织病理检查。3.食管 pH 及压力测定。4.食管滴酸试验。5.胃食管闪烁显像。6.40 岁以上病人应做心电图及冠心病方面的检查，以排除心源性胸病。【治疗】1.一
4、般治疗：饮食宜少量多餐，不宜过饱，忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食、过食。壁免餐后即平卧，卧位床头抬高2030cm ，裤带不宜过紧。尽可能避免服用抑制食管和胃动力的药物。2.促动力剂的应用： 包括甲氧氯普胺 （胃复安）、 多潘立酮（吗丁啉）、 西沙比利（普端博思） ， 均为 1020mg，34/d 。睡前和餐前服用，能促进食管、胃的排空，增加下食管括约肌（LES）的张力。3.降低胃酸（1）制酸剂：氢氧化铅凝胶、硫糖铝（胃溃宁），磷酸铝凝胶（吉福士凝胶）等。（2）组胺 H2受体拮抗剂：西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁（善胃得）、法莫替丁。（3）质子泵抑制剂：有奥美拉唑（洛赛克）和兰索拉唑（达克普隆）等
5、。（4）联合用药： 为促动力剂、 制酸剂和抑制胃酸分泌药物的联合应用，有协同作用， 能促进食管炎的愈合。4.内镜扩张治疗：伴有严重的食管狭窄、进食困难，可考虑进行内镜扩张治疗。但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。5.手术治疗：主要为症状严重，停药后症状很快出现以及有严重并发症，治疗无效者。第二节弥漫性食管痉挛【诊断】1.多数病人可有胸骨后或胸骨下疼痛，或仅有进食后疼痛，重者痛似“ 冠心病 ” ，并向颈、肩、背部放射。可有情绪激动或进冷食引起，时间自数分钟至一小时不等。一般不影响吞咽，服用硝酸甘油或镇静剂后可缓解。约半数病人有吞咽困难，须大量饮水以促进食管排空。部分病人有厌食、烧心。偶有消瘦。2.
6、大多数病人体检无明显异常，实验室检查无特殊。3.其他检查（1）咽水试验：咽水至上腹部听到喷泻声，正常为510s，本病病人明显延长或听不到明确的喷泻声。（2）食管吞钡检查：约半数病人可见异常，表现为：吞钡后食管下段蠕动减弱，显示被动性扩张。蠕动波只达主动脉弓；食管下2/3 出现强烈的不协调的非推进性收缩；严重典型病例食管外形呈一系列同轴性狭窄；腔内钡柱被隔断成串珠样，螺旋状，或形成假性憩性，此外可暂时出现扩张；大多数病例食管无扩张，一旦钡剂到达食管下段，亦能正常排空。（3）胃镜检查：可见食管痉挛。注意除外恶性肿瘤，必要时活组织检查。（4）食管测压： LES压力及松弛功能正常。食管体部蠕动异常：多
7、发生于食管中、下段；高幅，宽大，畸形蠕动波，波幅20kPa ，收缩持续时间6s；多发性非传导性蠕动波，多发性反复收缩以及不伴咽下的自发性，高压的非传导性收缩；正常传导性蠕动波存在；食管体部蠕动速度减慢，0.8 1.5cm/s ；LES 水平压力及功能多大致正常，偶有高压和松弛不全。有条件可应用24h 食管压力监测。4.激发试验：多应用于以上检查不能确诊者，可应用腾喜龙或胆囊收缩素。腾喜龙10mg ，静注后，连续纪录 15min 压力，如诱发胸痛，食管收缩波增高12kPa，收缩持续时间延长6s，多发性非特异性蠕动波发生率 30% ，为试验阳性。【检查】1.心肌酶谱2.咽水试验，食管钡剂造影，食管
8、测压，激发试验。3.心电图。【治疗】1.内科治疗：同本章第八节“ 贲门失弛缓症 ” 。2.食管扩张术：内科治疗无效者，可在内镜下行气体或液体对食管强力扩张，但需反复多次扩张。3.手术治疗：适用于内科及扩张术治疗均失败，症状严重者。第三节胡桃夹食管【诊断】1.慢性、复发性或间断发作性胸骨后或剑突下的剧烈或绞窄样痛，可向后背放射，精神、心理因素或酸性食物可诱发。大多数病人伴吞咽困难，与胸痛发作有关，硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂可使症状改善。严重者可伴消瘦、贫血、营养不良。2.大多数病人无明显异常体征。3.实验室检查：偶见血红蛋白下降。4.其他检查（1）食管钡剂造影：多缺乏特异性，可见蠕动失调，食管壁
9、增厚平均2.64mm 。（2）食管测压： 为诊断本病非常必要的检查方法。Benja-min 等标准为： 食管下段高幅收缩，10 次吞咽，收缩波幅平均16kPa （120mmHg ）；高峰收缩有至少1 次，即 10 次吞咽中至少有1 次波幅 26.7kPa（200mmHg ）；收缩波持续时间大多数延长；吞咽后均为传导性蠕动。（3）药物和酸激发试验：约60% 病人反酸试验阳性，50% 病人注射腾喜龙试验阳性。【检查】同本章第二节 “ 弥漫性食管痉挛” 。【治疗】同本章第八节 “ 食管 -贲门失弛缓症 ” 。第四节食管源性胸痛【诊断】1.症状与心绞痛极为相似，表现为胸骨后或胸骨下挤压性绞痛，或烧灼痛
10、、刺痛、钝痛，与进食、体力活动、平卧位和弯腰有关，饮水、服制酸剂或服用硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂可缓解。伴反酸及烧心、吞咽困难或吞咽疼痛。有夜间反流者，可出现夜间喘鸣、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。大多数病人无明显异常体征。2.实验室检查：大多数病人无明显异常，偶见血红蛋白下降、白细胞计数升高，大便潜血阳性。3.其他检查（1）食管吞钡检查：注意不同体位食管的功能，注意有无胃食管反流、食管梗阻或运动异常。（2）胃镜检查：直视检查加活组织病理检查可明确食管病变性质。（3）食管测压：是诊断食管运动异常的重要手段，特别是食管弥漫性痉挛、胡桃夹食管、反流性食管炎、食管 -贲门失弛缓症。（4）激发试验：滴酸试验
11、见反流性食管炎；药物激发试验见本章第二节“ 弥漫性食管痉挛 ” ；食管气囊扩张激发试验，可用于鉴别心源性胸痛与食管源性胸痛，用气囊扩张食管下段，60% 的食管源性胸痛者可出现疼痛，而正常组织只有20% 出现胸痛。【检查】1.心肌酶2.心电图，胸部X 线片，必要时冠状动脉造影。3.食管钡剂造影，胃镜检查，食管测压，食管pH 监测，食管肌电图检查。4.激发试验：滴酸试验；药物激发试验。【治疗】1.胃食管反流及LES低压或功能不全性胸痛的治疗同本章第一节“ 反流性食管炎 ” 。2.食管运动障碍性绞痛的治疗：分为食管-贲门失弛缓症及食管蠕动失调的治疗。第五节食管裂孔疝【诊断】1.可无症状或症状轻微，且
12、轻重与疝囊大小无关。有反流性食管炎症状，嗳气、反酸、烧心，有溃疡时引起小量出血。餐后0.5 1h 胸骨后多有轻微烧灼感至强烈灼痛等，有食物停留感，吞咽障碍和吞咽困难。2.贲门部疝入食管裂孔可反射性引起咽部异物感，巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵膈而产生心悸、气急、咳嗽、紫绀、肩痛和颈侧痛等症状。3.无并发症时常无特殊体征发现。但巨大裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区，饮水后或被振动时，腹部可听到肠鸣音及振水声。4.血红蛋白下降，白细胞升高，部分病人无异常。5.X 线检查（1）直接征象：膈上食管胃环：食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹，是本病的一个重要征象。膈上疝囊 （即胸内胃） ：钡餐检
13、查时左侧膈上可见疝囊影，呈圆形或椭圆形， 一般直径大于5cm 。疝囊内出现胃粘膜皱襞影；膈上出现粗大之胃粘膜影，并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。（2）间接征象：膈食管裂孔增宽，大于2cm ；钡剂反流入膈上（大于4cm ）；食管胃角变钝；膈上 3cm 以上部位出现功能性收缩环。6.胃镜检查：常作为某些并发症如食管炎、食管狭窄和胃溃疡等的诊断与鉴别诊断依据。【检查】1.心电图，胸部X 线片2.食管吞钡等。3.胃镜。【治疗】1.内科治疗：低脂肪、低胆固醇饮食，少吃多餐，忌睡前进餐，禁酒、烟、咖啡和浓茶；避免增加腹压的因素，如餐后弯腰、裤带过紧、便秘等，如反流严重，卧位时则应抬高床头2030cm
14、；肥胖者应减轻体重；药物治疗同“ 反流性食管炎 ” ，但忌用抗胆碱药。2.外科治疗：凡严重食管炎，反复出血而经内科治疗无效者、食管狭窄而扩张术无效者、疝囊巨大反复长期嵌顿而产生心肺压迫症状者，以及急性嵌顿或绞窄者均应手术治疗。第六节放射性食管炎【诊断】1.常发生于食管癌、肺癌及纵隔恶性肿瘤的放疗过程中或之后，有时间接发生于鼻咽部恶性肿瘤的放疗。当放疗与化疗同时进行时，食物损伤可加重。2.多为咽下疼痛或胸骨后疼痛，常见于放疗后一周或数周内，多较轻，严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等。3.食管吞钡：早期可见全蠕动波减弱、食管溃疡等，晚期可见食管狭窄、4.胃镜检查：坏死期，食管
15、粘膜充血，水肿，糜烂，溃疡；枯萎期，粘膜变得平滑，管壁变薄，须注意易发生出血、穿孔；再生期，粘膜重新覆盖新生的上皮，部分食管变细，狭窄。【检查】食管吞钡造影，胃镜。【治疗】1.预防重于治疗，可服用阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛），可减轻放射线对食管粘膜的损伤。2.饮食以高热量、高蛋白质、高维生素和易消化的饮食为佳。可用制酸剂、H2组胺受体拮抗剂、表面麻醉剂、食管动力药来缓解急性放射性食管炎的症状。疑有食管穿孔及食管气管瘘者应禁食，予以全胃肠道外营养，输血浆、全血等。可在应用强有力的抗生素前提下，使用糖皮质激素。有食管狭窄时可行扩张及内支架置入。有食管穿孔、食管气管瘘时手术治疗。第七节食管 -贲门粘
16、膜撕裂综合征【诊断】1.90% 以上病人有腹内压骤然升高的病史，如反复而剧烈的干呕、呕吐或咳嗽，顽固性呃逆，上腹部钝性创伤，负重，分娩等。2.多数病人常在干呕或呕吐后发生呕血或带血丝的内容物，有时可伴轻微腹痛。一至数日后出现黑便，若出血量大者偶可出现休克。3.出血量中等以上时，可能有心率加快、血压下降、肠鸣音活跃。4.部分病人血红蛋白下降。5.胃镜检查：于食管胃连接部稍下部见有单条或数条粘膜撕裂及活动性出血。4872h 后复查，裂变开始愈合，但仍可见周围粘膜充血中裂痕。【检查】1.胃镜，必要时食管钡餐造影。2.必要时腹腔动脉造影。【治疗】1.除去病因，呕吐、咳嗽者应对症处理。2.流质饮食，大多数病人出血可自行停止，只需维持血容量。3.胃镜下肾上腺素、去甲肾上腺素局部喷洒止血，亦可作电凝或激光止血。4.根据病情亦可给予凝血酶200U ，3/d ，云南白药 0.5g 或卡巴克洛（安络血）510mg 。口服或肌注。第八节食管 -贲门失迟缓症【诊断】1.无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现
