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1、经肛门吻合器痔切除术24例临床分析,Blanchard认为，痔是人类为现代文明所付出的代价，从进化论的角度来说就是人类直立行走的结果。Blanchard CE . A Textbook of ambulant proctology . Youngstown ,OH : Medical Success . Press , 1928 : 123 .,人们对痔的认识已有4000多年的历史,18世纪：静脉曲张学说 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。 认为是血管本身的病变。,1977年全国155家单位普查，肛肠疾病发病率58
2、.4%，其中痔发病率87.25%,喻德洪主编 . 现代肛肠外科学 .第一版 北京： 人民军医出版社 , 1997 . 191.,Milligan-Morgan痔切除术Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the canal, and the operative treatment of haemorrhois. Lancet 1937 ; 2 : 1119-24.,闭合式痔切除（Ferguson）在局部地区也较为流行。Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidec
3、tomy. Dis Colon Rectum 1959; 2: 176-9.Wolf JS, Munoz JJ ,Rosin JD . Survey of hemorrhoidectomy practices: open versus closesd techniques. Dis conlo rectum 1979; 22: 536-8.,Goligher描述患者术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛Goligher J : Surgery of the anus , rectum, and colon. 5th ed . London : Bailliere Tindall , 1984.,M
4、arti称痔切除术为“不公正的坏名声”(Unjustifiably bad reputation)MC.Marti . Surgical Management of Anorectal and colonic diseases. 2th ed. Berlin : Spiinger:.1998.131.,PPH治疗痔的机理:Longo认为(1)PPH环型切除直肠下端23cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。(2)粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩 Longo A .Treatment of hemorroids disease by reducti
5、on of mucosa and hemorroidal prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery . Rome . Italy,June 3-6 , 1998.,PPH治疗脱垂痔的机理 因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。,一般资料 本组24例 男13例，女11例 年龄2185岁，
6、平均51岁 病程3月10年，均以排便后痔脱出肛门为主诉 伴有排便出血6例 临床诊断为三期痔17例，四期7例。均经保守治疗不缓解 其中9例既往有痔硬化治疗病史,手术器械 痔切除吻合器PPH01：33MM吻合器（HCS33）持线器（ST100）肛管扩张器（CAD33）肛镜（PSA33）,术前准备 术前一天采用本单位自制高渗性口服洗肠液（氯化钠9.45%,氯化钾1.12%， 碳酸氢钠4.65%。稀释10倍后服用）行肠道准备 手术日晨起甘油灌肠 女性病人行阴道冲洗,麻醉 全麻 硬膜外阻滞麻醉 蛛网膜下腔麻醉 骶管内阻滞麻醉,骶管内神经阻滞麻醉1 体位：俯卧位，抬高臀部 2 骶管穿刺 3 2%利多卡因8
7、12ML,骶管内神经阻滞5,Van-Elstraete , Pastureau , Lebrun , etal . Caudal clonidine for postoperative analgesia in adults. Br-J-Anaesth , 2000 , 84(3) : 401-2 .,坐骨直肠窝封闭,Andrew J. Luck , F.R.A.C.S. , Peter J. Hewett , et al . Ischiorectal Fossa Block Decreases Posthemorrhoidectomy Pain . Dis Colon Rectum , 20
8、00 , 43(2) : 142-5 .,体位 截石位 剪刀位 右侧卧位,扩肛及扩肛器的使用一般使用PPH01附带扩肛器Yik-Hong Ho , FRACS , Wai-Kit Cheong , et al . Stapled Hemorrhoidectomy-Cost and Effectiveness . Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1666-75 .也有使用Eisenhammer双叶扩肛器Brian J Mehigan , John R T Monson , John E Hartley . Stapling procedure for haemorrho
9、ids versusMilligan- Morgan haemorrhoidectomy . Lancet 2000 ; 355 : 782-5 .,术中注意事项,1 PPH步骤简单，技术并不复杂 2 但每个步骤都影响手术效果，甚至导 致手术失败,PPH,术中注意事项 荷包缝合应于齿线上至少2CM 距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全 小于2CM则术后疼痛增加,术中注意事项 痔脱垂患者，齿线下移，且扩肛器挤压，辨认困难。也可以肛缘为标志，在肛缘以上46CM处行荷包缝合。M Rowsell , M Bello , D M Hemingway . Circumferential mucosec
10、tomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy : randomised controlled trial . Lancet 2000 ; 355: 779-81 .,术中注意事项 荷包缝合应连续，不留明显间隙 缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽， 易至吻合不全，影响术后恢复,术中注意事项 Longo建议对于巨大痔采用双荷包 平行缝合，有利于术后痔回纳。 Beattie报道43例全部采用单荷包 ,达满意疗效。 新加坡总医院Seow-Choen教授建议采用单荷包加对侧牵拉线,术中注意事项 旋紧吻合器时，一定
11、要注意吻合器纵轴 与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘 膜完全进入钉仓 女性病人还需阴道内触诊，检查是否有 阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤,术中注意事项 出血的好发部位：截石位3，7，11点（付传刚教授有 详尽的资料） 处理方法：缝合肾上腺素盐水局部注射电刀（已弃用）,结果及讨论手术时间：采用“门门”方法计算， 为4575分钟，平均55分钟。,结果及讨论术后第1次排便的时间为术后2436 小时，VAS疼痛指数17.5，平 均3.5。术后肛门疼痛VAS指数，麻醉恢复 后4小时为15.5，平均3。术后第1天为05，平均2.5。术后第 4天为045，平均1.5。,结果及讨论
12、 术后止痛药物的需求量：1例术后肌肉注射渡冷丁，分别于术 后2，3天再次注射。检查时发现吻合 口位于齿线下。术后当天服用去痛片9例，术后第1天 6例，术后第2天和第3天1例。,结果及讨论 术后留院时间：37天，平均3.1天 恢复正常生活或工作时间：术后1周10例，术后2周达21例 治疗费用：58638176元（人民币），平均 6583元（人民币）,结果及讨论 术后出血2/24例：1例发生于手术当天，经局部压迫， 应用止血纱布和静脉应用止血药物， 于术后第4天停止。原因：术中止血 不细致1例发生于术后第7天，再次入院观察，未经特殊治疗次日缓解。原因：线结脱落所致,结果及讨论 术后血肿1/24例：
13、静脉应用氟美松10mg，1周后血 肿消退。,结果及讨论 本组病例中2例吻合不全，考虑原因 （1）单荷包缝合；（2）进针过浅，未缝及粘膜下层，致牵拉时粘膜撕脱；（3）进针出针间隙太宽；（4）牵拉时用力不均，以至部分粘 膜遗留在钉仓外。,结果及讨论 5/24例发生尿潴留,PPH治疗34期痔的主要优点： （1）主要症状缓解率高，本组24例中痔脱出和出血全部缓解； （2）住院时间短，很快恢复正常工作和生活。本组术后留院时间37天，平均3.1天。恢复正常工作，术后1周10/24，术后2周增加为21/24，术后1月24/24； （3）术后疼痛轻，重度疼痛需肌肉注射渡冷丁1例，轻度疼痛需口服索米痛9例。,结
14、论1 PPH有望成为治疗脱垂痔的主 要方法2 远期疗效有待于长期随访结果,PPH与Day-case,L.Hunt , A.J.Luck , G.Rudkin , et al . Day-case haemorrhoidectomy . British Journal of Surgery , 1999 , 86 : 255-8 . Kohlstadt, C-M Weber, J Prohm . Stapler hemorrhoidectomy. A new alternative to conventional methods . Zentralbl-Chir. 1999; 124(3): 238-43 .,
