《冠心病抗栓治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病抗栓治疗进展（162页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病抗栓治疗进展,徐医附院心内科 王志荣,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现,斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS的相关术语更新,Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,抗拴治疗,稳定型 心绞痛,不稳定型 心绞痛,非Q波心梗,溶栓治疗,Q波心梗,分钟s-小时s,天s-周s,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化 血栓形成,新术语,旧术语,斑块破裂,AT各阶段的抗栓治疗方案不同,Libby P. Circ 2001
2、;104:365,ASA 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 拮抗剂 肝素/LMWH,ASA,ASA 氯吡格雷,无症状 一级预防,急性期 (MI, IS),稳定的CAD PAD 二级预防,血小板在初级止血中起着关键作用,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4-TG PDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,v WF,EC SE,凝血过程复杂 ，多种机制参与血栓形成,1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98,IX,IXa,X,Xa,II (凝血酶原),
3、IIa (凝血酶),I (纤维蛋白原),纤维蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,组织因子,内源性通路,组织损伤,TFPI,TFPI,vWF +VIII,次级止血 核心因子:Xa,血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等。,ACS 的抗栓治疗,恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对冠心病抗栓
4、治疗的新型药物不断出现，并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。,ACS 的抗栓治疗,ACS 的抗栓治疗,抗凝治疗 抗血小板治疗,ACS抗凝治疗,常用药物：1）普通肝素2）低分子肝素3）直接凝血酶抑制剂4）维生素K拮抗剂5）新型抗凝药物,普通肝素,普通肝素临床应用中最重要的问题是剂量和监测。临床试验均采用aPTT的经典范围5070秒，而不考虑不同研究机构采用的凝血酶原活化剂反应的不同，这种统一化的aPTT治疗范围并不合理。合理的aPTT范围应该按照所用特异性凝血酶原活化剂的不同而具体定制。,普通肝素,何为APTT？,APTT是指：将磷脂(部分凝血活酶)
5、和激活剂加到血浆中，经过孵育，加入适当浓度的钙离子，其纤维蛋白形成的时间。 磷脂及活化剂不同，测定结果也有差异。,普通肝素,一、磷脂种类及来源 含磷酸的脂类称为磷脂(PL)。其种类有磷脂酰胆碱(PC，又称卵磷脂)，磷脂醇(PA)、磷酯酰肌醇(PI)、磷脂酰甘油(PG)，神经鞘磷脂(SPH)，磷脂醇(PA)，磷脂酰乙醇胺(PE，又称脑磷脂)等。试剂盒磷脂的来源：一是来源于动物，其主要磷脂种类是PE，二是来源于大豆，缺乏SPH、含PG、PA，三是可人工合成，其脂体中成分可准确定量。,普通肝素,二、不同激活剂对APTT的影响 常用的激活剂有白陶土、二氧化硅微粒、鞣花酸等。Richard等研究三种各含
6、白陶土、二氧化硅微粒、鞣花酸激活剂试剂盒的精度与灵敏度，结果发现：鞣花酸为激活剂可检出F活性低于50的甲型血友病，而白陶土只有当凝血因子活性35或更低时才能显示延长。而二氧化硅微粒对于FIX缺乏时最不敏感。只有当活性12或更低时才能显示异常。,肝素剂量调整的方案,首剂5,000 U静脉推注，随后32,000 U/24h持续输注(40 U/mL)。aPTT范围60-85s相当于肝素抗Xa活性在0.35-0.7 U/mL。,肝素给药方案,首剂60U/kg静脉推注，随后12U/kgh持续输注。初次注射后6、12、24小时各测定APTT一次，并按表调整剂量。,低分子肝素,LMWH是由普通肝素裂解和纯化
7、得到的低分子量肝素（2000-10000d）组成的混合物。LMWH与UFH相比具有更多优势。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。LMWH制剂对凝血酶的抑制程度较UFH为小，引起aPTT延长程度较轻。,低分子肝素,大部分临床试验均不要求根据抗Xa监测来调整药物剂量。LMWH主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，此时静脉UFH优于LMWH。,直接凝血酶抑制剂,直接凝血酶抑制剂（DTIs）在某些方面克服了肝素类药物局限性，包括：无需抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，与PF-4无相互作用，血浆半衰期短，无需抗凝监测。主
8、要为水蛭素及其衍生物。,直接凝血酶抑制剂,水蛭素（Hirudins）是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，其半衰期为60分钟，主要通过肾脏清除。临床实践中所采用的水蛭素剂量可使aPTT和ACT等凝血指标延长，且与血浆药物浓度具有很好的相关性。,直接凝血酶抑制剂,阿加曲班（Argatroban）是精氨酸衍生的小分子肽，只与凝血酶活性部位结合，在肝脏代谢并产生多种活性中间代谢产物。阿加曲班的半衰期不受肾功能的影响，其清除受肝功能的影响较明显。比伐卢定（Bivalirudin）是由20个氨基酸组成的多肽，可与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作用。这类药物在冠心病抗凝治疗的证据正在积累。,维生素K拮抗
9、剂,早年研究显示中低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但有时仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：对于高危MI患者（包括大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和血栓栓塞病史），推荐MI后3个月联合应用中等剂量VKA (INR 2.03.0)和小剂量阿司匹林（100mg/天）,维生素K拮抗剂,无阿司匹林过敏：有抗凝治疗的指征，如持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍等，采取两种治疗策略：阿司匹林（75-150mg）加华法林（INR 2.0-3.0）或较高强度华法林（INR 2.5-3.5）抗凝。植入支架术
10、后可联合阿司匹林（75-150mg）加氯吡格雷（75mg）加华法林（INR 2.0-3.0）。,维生素K拮抗剂,阿司匹林过敏：年龄0.5U/mL时缺血/血栓及出血事件的发生率较低。发生严重出血患者的抗Xa活性大约在1.82.0IU/mL。,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗,3）直接凝血酶抑制剂（DTIs） NSTEACS患者，不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗，可用于肝素导致血小板减少症（HIT）的患者。,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗,4）新型抗凝药物 Xa因子抑制剂Fondaparinux OASIS-5研究，入选了2万例不稳定性心绞痛和NSTEMI患者
11、，比较Fondaparinux（2.5mg,qd）和依诺肝素（1mg/kg,bid）皮下注射，9天后，死亡、MI和难治性心绞痛在两组之间没有差异，但Fondaparinux组严重出血减少50%。研究支持Fondaparinux在NSTE-ACS的抗凝治疗中优于低分子肝素，尤其是出血并发症，并且与死亡率相关。,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗,指南推荐(AHA/ACC)*应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A)对于UA/NSTEMI患者, 作为抗凝剂,相对于UFH而言,依诺肝素应
12、作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa, A),* ACC /AHA Practice Guideline 2002, www.acc.org, www.americanheart.org,ACS抗凝治疗,NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗 ACS PCI治疗,1）UFH 作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防： 链激酶溶栓的病人，静脉普通肝素5,000U冲击量，随后以1,000U/h(80kg)或800U/h（80kg），aPTT目标值为50-75秒，或者皮下注射普通肝素12,500U，q12h，维持48小时。 采取非选择性纤溶剂且具有体循环或静脉血栓栓塞风险的高危病人（大面积或前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞史、心房颤动、已发现左室血栓、心源性休克），给予静脉普通肝素。,
