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1、病历书写应注意的问题,屏山县中医医院 周宗联,宜宾市卫生和计划生育委员会文件 宜卫发2017179号,宜宾市卫生和计划生育委员会 关于2016年全市医疗保健机构医德医风巡查 病历点评结果通报各县(区)卫生计生局，临港区社事局，委属（直）医疗保健机构：2013年以来，我委以合理用药病历点评为载体，扎实推进卫生系统医德医风建设，促进卫生行业风气明显好转，病历点评不合格率逐年下降，病历点评工作取得明显成效。2016年初，我委下发关于开展病历规范化书写评比活动的通知，从4月份开始，由病案质控分中心、药事质控分中心等多个分中心相互配合、积极工作，圆满完,成我委交办的评价工作，现将质控结果通报如下：一、病
2、历点评范围全市共抽取680份病历。涉及全市10个县（区）医疗、保健机构，每个县（区）60份病历；市一医院、市二医院、市四医院、市妇幼保健计划生育服务中心各20份。全市680份病历分别送省、市专家进行点评。二、病历点评结果（一）市本级点评情况：四家医疗、保健机构共80份病历，合格病历78份，不合格病历2份。（二）县（区）点评情况：共点评600份病历，合格病历592份，不合格病历8份。,宜宾市医疗保健机构病历点评不合格病历汇总,宜宾市第一人民医院1份 宜宾市第二人民医院1份 屏山县中医医院2份 宜宾县人民医院1份 江安县人民医院2份 筠连县人民医院1份 高县中医医院1份 南溪区人民医院1份,存在的
3、主要问题,一是适应症把握不准。主要表现在无依据使用药物及使用药物依据不足现象严重，特别是对抗生素、四川省重点监控药物及激素及疗效不确切的辅助药物等的使用，如：无依据使用糖皮质激素地塞米松注射制剂，选用疗效不确切的辅助用药：小牛脾提取物注射制剂。,存在的主要问题,二是药物选择不当。主要表现在有的医院普遍存在药物品种选择不当，如：头孢噻肟注射制剂、阿莫西林舒巴坦注射制剂、头孢西丁注射制剂；能选口服药却选注射用药的较多，如：益母草注射制剂。,存在的主要问题,三是用药方式不妥当。主要表现在用药疗程错误，如：质子泵抑制剂(奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂)用药疗程过长;给药频次错误；联合用药不合理;用
4、药时机掌握不准，如：抗菌药物(头孢西丁注射制剂等)术前用药时机错误，术前未用术后用。,屏山县中医医院：编号：-II,1.无依据使用四川省重点监控药品中的质子泵抑制剂：奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂。2.质子泵抑制剂用药疗程过长：奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂。3.无依据使用四川省重点监控药品中的中药注射制剂：红花注射制剂、血栓通注射制剂。,屏山县中医医院：编号：-II,4.无依据使用抗菌药物：头孢唑林注射制剂、头孢替唑注射制剂、头孢噻肟注射制剂、头孢西丁注射制剂、克林霉素注射制剂、左氧氟沙星注射制剂、庆大霉素注射制剂、甲硝唑注射制剂、奥硝唑注射制剂。5.抗菌药物术前用药时机错误，术前未
5、用术后用：头孢西丁注射制剂、头孢替唑注射制剂、头孢唑林注射制剂。6.抗菌药物用药疗程过长：头孢噻肟注射制剂、奥硝唑注射制剂、头孢替唑注射制剂、克林霉素注射制剂、头孢唑林注射制剂。7.能选医保类药物却选自费药：复方二氯醋酸二异丙胺注射制剂。,点评结果应用要求,1.各县(区)卫生计生局，市级医疗、保健机构要对病历点评不合格的责任医师调查核实后应采取暂停处方权，本年度医德医风考核、医师定期考核不合格等处罚，对涉嫌违纪违法行为立案调查；对其上级医生给予警告和扣罚绩效工资等处罚；对没有建立病历处方点评制度、病历点评连续出现3次不合格病历以及巡查中发现问题较多的医疗保健机构负责人进行约谈，实行告诫谈话,督
6、促整改。,点评结果应用要求,2.各医疗保健机构要建立完善病历处方点评制度，积极有效开展点评工作，不断提升本单位病历书写质量，不断规范用药管理，防止和杜绝违反医德医风的案件发生。3.各县(区)卫生计生局要加强医疗质量和医德医风巡查力度，建立完善辖区内巡查方式，创新开展工作，切实履行监管职责。,2016宜宾市病案质控分中心归档病历抽取情况一览表 医疗机构：屏山县中医医院 时间：2016年9月20日,病历书写与法律责任,病历是最基本、最重要的法律文书一份书写客观、真实、准确、及时、完整、规范时的病历实际是医生最好的朋友和证人；反之，会变成最大的敌人。一旦发生医疗纠纷，一份完整准确的病历就能为双方当事
7、人提供证据。,病历的组成,门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料及报告等。,病历的组成,1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,病历的组成,住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录
8、、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。,病历的组成,4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单。7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。,病历书写的原则,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。,病历书写的原则,（一）客观 客观就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿为转移的临床现象
9、进行记录。描述病史应当按照患者陈述的本来意思用规范的术语进行书写，不能进行修饰、夸张和篡改；体征应该是经医师亲自诊查所发现的阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者是主观臆测，或者是抄袭来的。,病历书写的原则,（二) 真实 真实是指医师在询问病史和查体后，对所了解到的患者的病情在病历上进行真实体现。医师通过对病史、症状和体征的综合分析与判断，用医学术语表达出来，恰当地对号入座，从而使病历能够真实地再现患者疾病的发生、发展和演变的全过程。,病历书写的原则,（三）准确准确是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录，包括个人信息、疾病过程、疾病诊断、治疗方案、检查结果、计量单位等。,病历书写的原则,（
10、四）及时 及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写，不能拖延，以保证病历的真实、准确与完整。,病历书写的原则,（五）完整 完整是指对患者诊疗过程中产生的所有病历资料必须按照病历组成的要求保证其完整性，不能缺少记录内容，也不能出现资料缺损、遗漏或丢失。,病历书写的原则,（六）规范 规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历书写的有关规定来书写病历，使用的文字、语言及术语也应符合规范。,病历书写的基本要求,1. 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
11、取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并用蓝黑或碳素墨水笔签名。3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4. 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写的基本要求,5. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7. 病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经
12、过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。,病历书写的基本要求,9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。10. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2页等。11. 各种辅助检查报告单
13、要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。,病历书写的基本要求,12. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。,病
14、历书写的时限要求,1、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。,病历书写的时限要求,5、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。7、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。8、病重患者至少2天记录一次病程记录。9、病情稳定的患
15、者，至少3天记录一次病程记录。,病历书写的时限要求,10、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。11、上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周12次。,病历书写的时限要求,12.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。13.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班
16、记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。14.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。15.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16.阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,病历书写的时限要求,17、记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。18、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。19、常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,病历书写的
17、时限要求,20、术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。21、术前讨论记录应在术前72小时内完成。22、手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,病历书写的时限要求,23.术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。24.麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。25.麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。26.手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。27.手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。,
