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1、,安徽省护理文书体系构建与指导思想宋瑰琦,与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性,主 题,概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。,面临的形式,现状 卫生部分别与 2010年和2011年颁发病历书写基本规范 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 、 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)，20
2、10年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写要求。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？,等级医院评审要求,以病人为中心的护理计划-源于评估,等级医院评审要求,以病人为中心的教育,2013年护理文书修订情况,二、2014年护理文书修订情况,2.1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警,增加的评估单包括： 住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。,2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 -入院评估和风险评估,四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括
3、成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。,2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 -入院评估和风险评估,2.3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）,血透护理记录单 PICC穿刺记录单。,2.4 特殊专科单,2.4 特殊专科单,2.5 健康教育,2018/9/10,2.6 以病人安全为宗旨-转运,（急诊、危重、一般）转运交接单减少风险、安全转运的有效模式 手术室前交接、手术后交接 产科交接,2.6 以病人安全为宗旨-转运,2018/9/10,三、指导思想- 体现过程追踪,压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格,2018/9/10,三、指导思想-体现专科性,三、指导思想-体现效率性,根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清、评估不全面。 减少护理文书的书写，节省时间,与等级医院评审相一致,以病人为中心理念,过程追踪,专科性,高效性,安徽省护理文书书写规范,指 导 思 想,我省的实施情况,2013年在全省护理质量网络工作年会上讲解病历书写的指导思想并发了书籍。,目前，二级及以上医院均在使用。部分医院实行了电子病历全部上线,
