crf发病机制与防治ppt课件

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1、慢性肾衰竭的发病机制与防治,中山大学附属第一医院肾内科纪玉莲,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,涉及全球230多个国家(67亿人口),透析患者全球110万,以每年7%的速度增长,预计2010年透析人数可达250万,发达国家CKD发病率为6.5-10%,全球CKD的概况,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,美国 CKD2000万ESRD:1981年92.8/百万 2002年333.2/百万(3.5倍),2000-2010年透析费用预计达1.1亿美金,2002年ESRD费用170亿

2、美金,占美国医疗费的6.7%,全球CKD的概况,我国CKD的现状,18,000,000 CKD患者80,000100,000 透析患者 1,100,000每年新增终末期肾病患者,全球CKD的概况,全球CKD的概况,CKD被视为一种静悄悄的“流行病”正在全球无情地蔓延，被称为沉默的“杀手型”疾病，已成为全球性公共卫生事件 全世界透析人群呈明显增长趋势 由透析所发生医疗费用日益增长,2000年,2002 年,美国肾脏基金会(NKF)成立了“改善肾脏病预后的初步行动( K/DOQI) ”的学术组织，颁布了CKD的定义和分类标准,提议每年3月份的第2星期四定为“世界肾脏日”,全球CKD的概况,全球CK

3、D的概况,干预不断进展的CKD能延缓CRF的病程 措施包括 合理的降血压 彻底的减少蛋白尿（0.5g/24hr） 低蛋白饮食 降血脂 抑制醛固酮 PPAR-r激动剂，阻断TGF-作用 维甲酸 合理纠正代酸 中药、抑制氧化应急反应 等,CRF与CKD的诊断与分期,K/DOQI 对CKD的定义 肾损害3个月，肾损害是指肾结构或功能异 常,伴/不伴GFR降低，表现为下列之一 病理异常(慢性改变)和/或 有肾损害指标，包括血、尿成份异常或影像学检查异常2. 有或无肾损害, GFR60 ml/ min /173m2 3个月,Natianal Kidney Foundation,NKF,2002,CRF与

4、CKD的诊断与分期,我国CRF分期与国际通用CKD分期的比较,CKD分期及发病率,分期12345,ESRD( 90),发生率 *64%31%4.3%0.2%0.2%,RRT,* 发生率为20岁的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49.,HD, CAPD, Stage 3 = 47,000 PMP,肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2,CKD分期的意义,NKF提出CKD定义和分期概念并进行规范化，首次在国际上建立了共同的诊断标准，已被临床工作者广乏接受和认可，至今已引用了8年在肾脏病的早期诊断、预防和指导临床治疗方面做出很大贡献对延缓CKD的进展

5、、降低ESRD的发生率，统一观察疗效和提高患者的生存质量起到重要的推动作用,CKD分期存在的争论,对K/DOQI 推荐的Cockcroft-Galt(CG)公式和简化MDRD公式进行GFR估算准确性的质疑 芬兰人群研究：按CG公式 老年人群CKD发病率 58.5%按MDRD公式 相同人群发病率 35.8% 东南亚6项研究：年龄相近的人群用CG公式得出的发病率高于MDRD公式的结果 不同民族CKD发病率也不同高加索人和非洲美国人的发病率高于拉丁美洲人群 公式是否适合体表面特殊人群尚未可知 根据肌酐水平测算的GFR： 分析方法的标准化可引起误差 肌酐本身代谢可受多种因素影响,CKD分期存在的争论,

6、分期的影响因素 根据指南分期CKD的发病率过高 CKD13期高达10% CKD4期以上70岁老人居多，GFR的下降是年龄因素还是CKD并不明确 指南要求以尿试纸条进行蛋白尿检测筛选CKD患者的方法是否严谨 对现行分期的新认识有学者建议取消1、2期，将3-5期改为轻、中度肾损害及终 未期肾衰竭3期 改进或重新选用合适的方法评估肾功能 美国国家健康和营养调查(NHANEC)对慢性肾病流行合作研究 采用的公式（the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation,CKD-EPI）重视年龄、性别、种族等因素，避免肌酐值的干扰 评价

7、误差小于MDRD，准确性更高,CRF的病因,慢性肾实质病变 原发性或继发性的肾小球疾病 慢性肾小管间质疾病 肾血管疾病梗阻性肾病 先天性和遗传性肾病国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等 我国：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等,慢性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病,CRF进行性恶化的共同机制,基础疾病的活动 “健存”肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说(高灌注、高压力引起高滤过) 肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,继而发生硬化 肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化 GBM 通透性增加,蛋白尿增加而损伤肾小管、间

8、质,CRF进行恶化的共同机制,尿毒症毒素学说殘余肾单位不能充分排泄代谢废物和不能降解，包括数百种小、中、大分子物质内分泌激素积蓄引起毒性作用和内分泌功能障碍：EPO、活性VitD 肾小管萎缩和间质纤维化 蛋白尿学说 脂质代谢紊乱 上述过程形成恶性循环,肾功能不断恶化 ，是一切CKD发展至尿毒症的共同途径,ACEI,心血管系统：血管收缩心肌肥厚重塑 肾脏:肾素水钠潴留 肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺 脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 NO 前列环素 氧应切力,

9、ACE,Tabibiazar R,2001,CRF进行恶化的共同机制,AT在肾衰竭中的作用,靶器官,CRF进行性恶化的共同机制,炎症介质和细胞因子学说NO 扩张血管，增加肾血流量抑制系膜细胞的增殖和收缩调节肾素的释放及全身血压抑制血栓的形成 Ang 血管收缩 TGF- 促进肾间质缺血、纤维化血小板源性生长因子（PDGF） 血管加压素 糖皮质激素 ,CKD进行性肾损害的危险因素,日本医学介绍2007年第28卷第6期,高血压引起肾损害的机制,直接促进肾硬化增加肾小球内压和系膜细胞机械应激,促进肾纤维化增加黏附分子ICAM1等的表达,促进炎症细胞浸润 控制CKD患者血压是保护肾功能的首要方法严格控制

10、达到降压目标,尤其伴有蛋白尿者,蛋白尿引起肾损害的机制,肾小球足突上皮细胞损害，肾小球硬化进展蛋白尿中各种成分通过补体活化的途径,通过膜攻击复合物沉积损害肾小管和间质脂蛋白与肾小管上皮细胞反应,诱导趋化因子的表达补体活化 活性氧引起肾小管上皮细胞损伤甚至凋亡,诱导炎症细胞活化,产生炎性细胞因子和血管活性肽,诱导内皮素( ET) 21、转化生长因子( TGF) 2表达,促进肾间质缺血、纤维化,蛋白尿引起肾损害的机制,MDRD和REIN 研究的结果表明：蛋白尿 1g/日的CKD, GFR34ml/min/年; 蛋白尿3g/日的CKD, GFR 达7 14ml/ min/年大量蛋白尿未合并高血压的C

11、KD患者,尽管每年GFR 下降速度为7ml/min,若不及时处理,由于大量蛋白尿的高滤过，约7年内可进展至ESRD,肾小球毛细血管高压,肾小球对大分子物质通透性,蛋白质在近端曲管被浓缩,大量蛋白质被肾小管重吸收,内溶酶体与内浆网蛋白堆积,刺激炎症和血管活性基因,成纤维细胞增殖,间质炎症反应,合成细胞外基质,肾疤痕化,蛋白尿促进肾损害的机理,全身和肾小球血压,肾小球肥大,ECM 合成,FSGS,生长因子、炎症因子 （TGF21、PDGF、 IL26、PAF、 TXA2）,肾小管损害 间质炎症 纤维化 肾小球硬化,Ang,蛋白尿,小管间质损伤,前炎症分子激活,小管损害间质炎症,Ang,CKD进行性

12、肾损害的危险因子,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调：水中毒，高钾血症，代酸，高磷和低钙 尿毒症毒素潴留：BUN、CR、PTH 各系统症状 心血管和肺并发症：高血压和左心室肥大，心衰，心包炎，动脉硬化 胃肠道症状 血液系统表现：贫血，出血倾向，白细胞功能异常 内分泌失调：肾素,1,25-VitD3,EPO，胰岛素、胰长血糖素、PTH等半衰期延长 代谢失调：碳水化合物代谢异常，高尿酸血症，脂代谢异常 神经肌肉系统症状：不宁腿综合征 皮肤症状：皮肤瘙痒 肾性骨营养不良,慢性肾衰竭的防治,原发疾病的早期治疗 纠正加重肾脏疾病进展的可逆因素 饮食疗法 必需氨基酸的应用（LPD+EAA） 控制全身性和肾

13、小球内高压(早期ACEI/ARB等降压药) 纠正贫血 肾性骨病的处理 纠正水、电解质平衡紊乱 调脂治疗 中医中药 肾脏替代治疗,慢性肾衰竭的防治原则,慢性肾衰竭的三级预防,一级预防（Primary prevention） 对已有的肾脏疾病（如CGN/LN等）或可能引起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止CRF的发生 二级预防（Secondary prevention） 是指对早、中期的CKD进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生 三级预防（Teritary prevention） 对尿毒症患者进行有效的治疗，防止并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力,慢性肾衰竭的饮食疗

14、法,低盐 优质低蛋白（低磷800mg）饮食 高热量3035kCal/kg （碳水化合物、葡萄糖100g） 高维生素和部分微量元素（如补钙等） 必需氨基酸 多不饱和脂肪酸 监测病人的营养状态（包括体重、精神状态、血浆白蛋白、转铁蛋白、胆因醇等）保证血浆白蛋白 40 g/L ，转铁蛋白 2g/L ，,降低患者死亡率或延迟透析降低蛋白尿(是CKD治疗的一个重要目标)，与ACEI有 协同的降蛋白尿作用减轻肾单位负荷改善胰岛素抵抗降低氧化应激降低血清甲状旁腺激素水平改善脂质代谢,. J Am Soc Nephrol， 2007 3( 7)：383-392,LPD的肾脏保护益处,营养效应:达到氮平衡和良好

15、的营养状态增加食物种类改善依从性肾脏效应:减少表观尿素氮减轻高滤过减少蛋白尿延缓CKD进展任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合 并酮酸/氨基酸治疗中获益,LPD的肾脏保护益处,LPD延缓肾病进展,J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439,补充必需氨基酸，治疗蛋白质代谢紊乱配合低蛋白饮食，延缓肾衰进展含氮低，降低尿素氮，纠正氮质血症含钙，改善钙磷代谢，防治甲旁亢和肾性骨病纠正代谢性酸中毒,-酮酸在CKD中应用,-酮酸在CKD中应用,CRF分期(Ccr ml/min) 每日酮酸用量 每日蛋白摄入量代偿期(50-80) 不需补充 1.0g/kg BW 失代偿期(20-50) 3 x 4片 0.3-0.6g/kgBW 衰竭期(10-20) 3 x 4-6片 0.3-0.4g/kgBW 尿毒症期( 10) 3 x 4-8片 0.3g-0.4/kgBW,专家共识 透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法,2006年国际专家顾问委员会共识,CKD中CAD的发病率与死亡率,