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1、COPD并发骨质疏松的诊治,9/10/2018,我国”九五”攻关课题对48 615人进行骨质疏松流行病学调查，研究结果表明，60岁以上人群的骨质疏松及骨量减少患病率分别为女性2816和1318，男性1500和1217，总患病率分别为2216和1313,9/10/2018,3,NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,9/10/2018,概述,慢性阻塞性肺疾病(
2、COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎性反应有关，具有明显的全身效应。骨质疏松症是以骨量减少，骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度、预测骨折危险性的重要依据。骨质疏松症是老年病，随着人口老龄化趋势的日益明显，骨质疏松症在人群健康保健中的矛盾愈来愈突出。,9/10/2018,研究显示，在COPD患者中，骨质疏松和骨密度减低的发病率升高，并且在轻度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有5070的人患有骨质疏松症或骨密度减低，有
3、24一30的人有过压缩性椎体骨折。COPD患者由于长期慢性缺氧、吸烟、营养不良、户外活动减少、应用糖皮质激素等诸多因素，而导致患者体内骨代谢的异常改变，继发骨质疏松症,9/10/2018,COPD患者骨密度减低与以下因素有关。,1长期缺氧：COPD患者由于长期反复呼吸道感染，造成肺泡壁破坏，肺弥散功能降低，通气血流比例失调，出现低氧血症。 2营养不良：60的COPD患者伴有营养不良171，营养不良也可导致骨质疏松。老年COPD患者营养不良导致钙的摄入减少，骨基质蛋白合成不足，从而骨形成不足。 3应用糖皮质激素:长期应用糖皮质激素可以抑制成骨细胞功能，并直接刺激破骨细胞的活动，增加骨组织对甲状旁
4、腺激素的敏感性，造成成骨作用减弱破骨作用增强，从而导致骨盐丢失，骨钙素生成减少；应用糖皮质激素还可以影响维生素D的活性.,9/10/2018,骨量变化与骨质疏松的诊断,骨量变化及骨质疏松的诊断按照世界卫生组织建议： T指数(T-score)=(受试者骨密度年轻人骨密度标准差)年轻人骨密度标准差， T-score-25为骨质疏松， -257.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高,9/10/2018,临床骨折风险评估 FRAX,WHO制订 通过检测股骨颈基线骨密度（BMD）结合临床危险因素更好地评价骨折风险 个体化地预测10年内发生骨折的绝对风险 髋部骨折 主
5、要部位骨质疏松性骨折,FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.,9/10/2018,年龄 性别 骨密度 骨折史 家族史 吸烟 酗酒（3个标准酒精单位/天） 类风湿性关节炎 糖皮质激素治疗,FRAX Model 中的临床危险因素,每个危险因子都是评价骨折风险的独立因素 存在一个以上的危险因子即增加骨折的风险,FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.,9/10/2018,FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FR
6、AX/index.htm.,临床骨折风险评估 FRAX （骨折风险评估工具）,9/10/2018,FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.,临床骨折风险评估 FRAX,9/10/2018,骨质疏松的治疗原则,缓解疼痛延缓骨量丢失预防骨折,COPD合并骨质疏松的治疗,一般情况下，存在合并症不应改变COPD的治疗，合并症应同时给予治疗 许多研究表明COPD长期使用吸入性糖皮质激素对骨密度无明显影响 COPD 合并骨质疏松，应按骨质疏松的指南治疗 全身应用糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的风险，应该避免在AECOPD时反复使用糖
7、皮质激素,21,骨质疏松症治疗面临的三大问题,1.2008年骨质疏松防治中国白皮书；2.Silverman SL, et al. Osteoporos Int. 2011;22:21-26.；3.TNS 2007 Quantitative marketing research report for Aclasta 1000 Dairy.；4.Liu-Ambrose, et al. Osteoporos Int. 2002;13:868-873.,原发性骨质疏松的治疗药物,抗骨吸收： 双磷酸盐类（唑来磷酸等）降钙素类 （密钙息）雌激素受体调节剂雌激素类促进骨形成药物：甲状旁腺激素其他： 活性维生
8、素D（骨化三醇、-骨化醇）中药植物雌激素,23,唑来膦酸可显著降低椎体骨折风险,程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,16（5）：369-376,骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后椎体骨折风险降低的比较,24,唑来膦酸可显著降低非椎体骨折风险,骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后非椎体骨折风险降低的比较,注释：NS：no significant，差异无统计学意义,程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,16（5）：369-376,25,唑来膦酸可显著降低髋部骨折风险,骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后髋部骨折风险降低的比较,程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,
9、16（5）：369-376,26,*John A Sunyecz，et al. International Journal of Womens Health. 2010:2，356-357,唑来膦酸使用3年降低脊椎和髋部骨折风险,27,唑来膦酸：连续治疗6年，持续增加骨密度（股骨颈）,Black DM，et al. Congress:ASBMR 2010. Data on file; Novartis Pharma AG,28,Mark J. Bolland，et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2010, 95(3):11741178 Kenneth W. Lyles，et al. N Engl J Med 357(18):1799-1804,29,临床应用不良反应可控，安全性高,Grbic JT, et al. J Am Dent Assoc. 2010 Nov; 141(11): 1365-1370,小结,1、骨质疏松是COPD主要的并发症发生率高，经常被漏诊，可造成患者健康状况和预后较差2、重视COPD合并骨质疏松及其发生骨折风险的评估与治疗3、一般情况下，存在合并症不应改变COPD的治疗，合并症应同时给予治疗4、全身激素可显著增加骨质疏松的风险，应尽可能避免在COPD急性发作时使用多疗程的全身激素,
