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1、支气管肺发育不良,治疗现状,BPD现状,?,预后不容乐观,死亡率高:重度 BPD 为 25% ，第一年死亡率约为 10%,存活者常遗留高反应性气道疾病、反复下呼吸道感染,生长发育迟缓,?,治疗领域, 热点和难点,产前预防,生后防治,生后防治,前列腺素合成酶抑制剂,肺表面活性物质,糖皮质激素,吸入性 NO,支气管扩张剂,抗氧化剂,抗生素,限制液体,机械通气 & 氧疗,其他,肌醇,咖啡因,肺表面活,性物质,(PS),?,PS 显著提高了早产儿、超低出生体重儿 (ELBW) 的存活率,?,减少 BPD 严重性和死亡率,?,各种不同方案 PS 替代疗法的 meta 分析,对降低 BPD 的发病率无统计
2、学意义,* Laughon, M., et al., A pilot randomized, controlled trial of later treatment with a peptide-containing, synthetic surfactant for the prevention of,bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics, 2009. 123(1): p. 89-96 ）,表面活性物质疗法,结果,病例数,研究数,RR,95%CI,NNT,95%CI,早期表面活性物质,28 天 BPD,68,1,0.94,0.20-4.35,短期通气与
3、持续通气 60,28 天内死亡,68,1,0.38,0.08-1.81,早期与延期,28 天 BPD,3039,3,0.97,0.88-1.06,33,20-100,选择性表面,36 周 BPD,3007,2,0.70,0.55-0.88,活性物质 201,死亡数,3039,3,0.70,0.79-1.01,多次与单次给,28 天 BPD,343,1,1.10,0.63-1.93,表面活性物质 62,死亡数,394,2,0.63,0.39-1.02,天然与合成,28 天 BPD,3515,8,1.02,0.93-1.11,表面活性物质 61,36 周 BPD,3179,5,1.01,0.90-
4、1.12,死亡数,4588,10,0.86,0.76-0.98,预防性使用天然,28 天 BPD,932,7,0.93,0.80-1.07,表面活性物质 63,死亡数,932,7,0.60,0.44-0.83,14,8-33,预防性使用合成,28 天 BPD,1086,4,1.06,0.83-1.36,表面活性物质 64,死亡数,1500,7,0.70,0.58-0.85,预防性使用合成与,28 天 BPD,2816,8,0.96,0.82-1.12,选择性表面活性物质 65,死亡数,2613,7,0.61,0.48-0.77,14,9-33,用于 BPD 的合成,28 天 BPD,2248,
5、5,0.75,0.61-0.92,25,16-100,表面活性物质 66,死亡数,2352,6,0.73,0.61-0.88,20,14-50,糖皮质,激素,(GC),BPD防治中最具争议的领域,作用机制,副作用,?,具有强大的抗炎作用,?,感染,?,抑制炎症反应,?,高血糖,?,减轻支气管及肺水肿,?,高血压,?,抑制头围生长,?,促进肺抗氧化酶及表面,?,消化道出,?,认知运动功能,活性物质生成,血或穿孔,障碍,?,迅速改善肺功能,?,心肌肥厚,?,脑瘫,?,有助于撤离呼吸机,?,生长发育迟缓,?,VLBW 儿生后使用,地塞米松应采取谨慎态度！,1970s,GC 开始用于 BPD 治疗,1
6、980s, 美国儿科学会 (AAP) 、加拿大儿科学会、欧洲围产医学协会,GC 在 BPD 治疗中 广泛使用,?,不推荐作为常规 BPD 防治药物,? 全身性应用仅限于设计周密的 RCT 研究,2002 年,?,仅在病情危重时应用,如 FiO2 0.5 、 MAP 12 14cmH2O 、反复肺水肿而利尿剂无,效，支气管高反应症状，如喘鸣、肺分泌物过多等,?,应用前应正式告知家长该药的近期或远期副作用,?,首次使用应在生后 7 天后，剂量尽可能小 (Dex 0.25mg/kg ? d) ，持,续时间尽可能短（ 3 天疗程的冲击治疗）,糖皮质,1997-2006 年,激素,GC 应用，各胎龄组
7、BPD 发病,GC,糖皮质,1997-2006 年,激素,各胎龄组 GC 应用 ( 左： Dex,右： HC),GC,*Over the 10-year study period, dexamethasone use significantly decreased at every gestational age according to time epoch (left) (P0.001),and hydrocortisone use significantly increased according to time epoch for gestations 24 through 28 we
8、eks (right) (P7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst,Rev, 2009(1): p. CD001145.,1970s,GC 开始用于 BPD 治疗,1980s,GC 在 BPD 治疗中广泛使用,2010 年 9 月， AAP 关于 GC 防治 BPD 的推荐意见,GC在BPD治疗中限制使用,?,不推荐大剂量 Dex 治疗方案（ 0.5mg/kg ? d ）,2002 年,?,小剂量 Dex （ 0.2mg/kg ?
9、d ）作为推荐治疗方案的证据,尚不充分,?,早期 HC 治疗可能对部分患儿有益，但不推荐对所,2010 年,有 BPD 患儿或高危儿使用该治疗,?,不推荐大剂量 HC(3-6mg/kg ? d) 治疗,VLBW 儿生后使用地塞米松应采取谨慎态度！,生后早,期吸入,GC,?,局部抗炎作用而全身性反应甚微,?,常用药物布地奈德、倍氯米松、 氟尼缩松和氟替卡松,?,吸入 GC 1-4 周，可显著改善拔管成功率,?,对于正准备拔管的婴儿，吸入 GC 与全身性用药作用相同，有减少,机械通气时间和 36 周时氧需要趋势，但无充分证据显示较对照组有,显著差异。,?,需进一步研究证明：吸入 GC 是否有预防
10、BPD 的作用,?,进一步随机对照实验：不同给药途径、剂量、治疗方案的疗效，利,/ 弊比及远期影响，尤其是对神经发育的影响。,?,一项前瞻性、双盲、随机对照研究（ 116 例 VLBT ）,?,生后 48-72h 使用布地奈德（ 0.25mg/kg ）联合肺泡表面活性,物质（ 100mg/kg ）（作为载体）雾化吸入， Q8h 直至,FIO2 0.4 ，能显著改善肺功能，降低 VLBT 纠正胎龄 36 周,能需用氧的发生率及死亡率，且无明显短期副作用,（ Yeh TF, et al. Pediatrics, 2008,121:1310-1318 ）,?,随访 2-3 年,治疗组 PDI 、 M
11、DI 评分高于对照组，但无统计学意义。,（ Kuo HT, Lin HC, Tsai CH, Chouc IC, Yeh TF. J Pediatr ， 2010 ，,156(4):537-41 ）,吸入性,支气管,严重 BPD 常伴有呼吸道平滑肌肥大和气道高反应性,扩张剂,?, - 肾上腺素受体激动剂,?,沙丁胺醇、异丙肾上腺素、特布他林、间羟异丙肾上腺素,?,引起气流迅速改善，短期改善肺通气,?,吸入性抗胆碱能剂,?,阿托品和异丙托溴铵,?,短期引起 BPD 患儿支气管扩张，改善肺功能,?,仅用于急性发作时,?,仅雾化吸入而不应口服给药,支气管,扩张剂,?,对有 BPD 发病可能的高危早产
12、儿的 RCT 研究 (n=173) ：,治疗组：生后第 10 或 11 天，吸入 200 微克 沙丁胺醇 ， q4h ，,共 28 天，每 8 天逐渐减少剂量,结果 :,持续通气时间和撤机时间,治疗组与对照组无显著性差异,尚无充足证据提示沙丁胺醇在预防 BPD 中的作用,?,研究结果：支气管扩张剂多数可短期改善肺功能，但尚无防治,BPD 的长期疗效证据,限制液体,?,对有呼吸困难的早产儿应严格控制液体量和钠摄入,?,肠袢利尿剂（呋塞米）,?,远曲肾小管（噻嗪类、螺内酯）,?,作用机制,?,减少肺液,?,改变离子水转运或肺血管张力，直接促进肺内液体平衡,短暂的减轻肺水肿 改善肺顺应性和气道阻力，
13、有利于呼吸,机撤离。,限制液体,?,目前研究尚缺乏有关重要的临床数据证实：,利尿剂有利于减少通气支持的需要、缩短住院时间或改善,其他重要长期预后,?,不推荐常规或长期应用该类药物,限制液体,?,当出现下列情况可使用利尿剂,生后 1 周出现呼吸机依赖、有早期 BPD 表现；,病程中因输入液量过多致病情突然恶化；,肺水肿或心功能受损；,为了增加热量而加大输液量时。,?,首选呋塞米， 0.5-1mg/kg ? 次， 2 3 次 / 周，直至能够停氧,?,监测药物副作用：电解质紊乱、高尿钙症、骨质疏松、肾钙化和耳毒性等,不应长期使用,?,氢氯噻嗪（ 2mg/(kg?d) ）和螺内酯（ 2 4mg/(kg?d) ），联合应用可减,少药物副作用,前列腺素,合成酶抑,制剂,?,系统分析：,吲哚美辛关闭 PDA ，有预防 BPD 的作用,首次出现 PDA 症状时早期治疗，更有效的预防肺疾病,?,出生体重 500-999g 早产儿的研究 (n=1202),预防性应用吲哚美辛减少了症状性 PDA 的发生率，但并未减少婴,儿在纠正胎龄 36 周时氧需要的发生率。,对症状性 PDA 立即采用药物或手术关闭是合理的预防 BPD 措施,
