《脂肪栓塞护理查房ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脂肪栓塞护理查房ppt培训课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脂肪栓塞护理查房,骨二 肖丽伟,1、病人资料,性别：女 姓名：胡秀云 年龄：65岁 病因：车撞伤致头痛、右下肢功能障碍一天。 入院诊断:1.脑挫裂伤 2.骨盆骨折右侧坐骨支、耻骨支骨折、骶骨骨折 3.右侧双踝骨折脱位并胫神经挫伤 4.颈6椎板骨折并颈髓损伤 5.额面部皮肤挫伤 6.肺挫伤 7.舌裂伤清创缝合术后 8.右颈部血肿 9.盆腔占位 10.肝挫伤、肾挫伤 11 腰4 5左侧横突骨折。 入院时间：2012年1月23日11：18入院。,2、专科查体,1、测T36.5 P106次/分 R18次/分 BP113/67mmhg。 2、脊柱无明显畸形，颈6椎体棘突后压痛阳性骨盆挤压分离试验阳性。
2、3、右侧耻骨支可触及明显压痛。右侧髋关节主动伸屈活动疼痛受限。右侧踝关节肿胀明显，主动伸屈活动受限。 4、足背动脉搏动有力，足底痛觉减退，趾端血运无障碍。双手肌力三级，右手痛觉减退。,3、患者入院后基本情况,2012年1月24日患者病情稳定，一般情况良好，未进饮食，睡眠差尿管通畅，尿色正常。未排大便。神志清，精神差。BP110/80mmhg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音心率110次/分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦柔软，无压反跳痛。,2012年1月25日14:00患者腹胀，未排气排便，未进饮食，24小时尿量约2000ml。测P140次/分 ，R38次/分 ，BP110/6
3、7mmhg，腹部膨隆，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱。腹部CT报：肝被膜下积液，肾挫裂伤，胆囊炎，胆管扩张。给予开塞露4支肛纳为缓解，行胃肠减压，查血常规。,2012年1月25日18:00患者行胃肠减压后腹胀减轻，于18:00左右，血压突然下降，出现呼吸困难面罩吸氧下血氧饱和度85%。P142次每分，BP85/50mmhg，双肺呼吸音清，心率142次每分，律齐，腹部膨隆，腹肌略紧张。心电图示窦性心动过速，T波异常。辅助检查：血红蛋白100.00g每L，红细胞压积27.7%，血小板96.00109每L，白细胞10.84109每L，中性率细胞比率77.81%，考虑患者突然出现呼吸困难，低氧血症
4、由“脂肪栓塞”导致。,2012年1月26日1:29患者出现昏迷，BP80/45mmhg，心率132次/分 ，血氧饱和度82%，血气分析：酸碱度7.093，二氧化碳分压65.5mmhg，氧分压64.8mmhg。腹胀明显，行腹部床旁彩超示腹腔内积液。ICU会诊意见：考虑2型呼吸衰竭，急性二氧化碳潴留，建议拍背吸痰，行气管插管。,2012年1月26日03:50 患者血压及血氧饱和度进行性下降，经补液，升压及面罩吸氧等处理无改善。于02:50行气管插管。气管插管过程中出现心跳骤停，给予心脏按压，气囊辅助呼吸，给予肾上腺素，阿托品及多巴胺等药物治疗，因抢救无效于2012年1月26日03时40分宣布临床死
5、亡，心电图示等电位线。,死亡原因,脂肪栓塞致呼吸循环衰竭。,脂肪栓塞定义,是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。 .,在非创伤性的疾病如糖尿病、酗酒和慢性胰腺炎血脂过高或精神受激烈刺激，过度紧张使呈悬乳状态的血脂不能保持稳定而游离并互相融合形成脂肪滴。 创伤性脂肪栓塞时，脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大于20mm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径小于20mm的
6、脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常阻塞脑的血管，引起脑水肿和血管周围点状出血。,少量脂肪栓塞组织和器官可无肉眼变化，仅在组织的冰冻切片脂肪染色时始见小血管腔内有脂滴。临床表现上，在损伤后13天内出现突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速。从脂滴释出的游离脂肪酸还能引起局部中毒，损伤内皮细胞，出现特征性的淤斑皮疹，也可能与血小板粘附在脂滴上，数量迅速减少有关。脑脂肪栓塞引起的神经症状包括兴奋、烦燥不安、谵妄和昏迷等。,后果,脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴数量的多少。少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果。若大
7、量脂滴（920克）短期内进入肺循环，使75%的肺循环面积受阻时，可引起窒息和因急性右心衰竭死亡,脂肪栓塞综合征,脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。Zenker于1862年首次描述了脂肪栓塞过程，Bergman于1873年首次对FES进行了临床报道。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。,脂肪栓塞综合症,很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症,疾病概况,脂肪栓塞综合征(fatembol
8、ismsyndrom，FES)是外伤骨折等严重伤 的并发症。自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛 。,发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。,Bagg(1979)等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过38、动脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等特殊征象
9、可以确诊。Broder认为除外伤、灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病，严重感染新生物骨髓炎等也可诱发FES,病理特征,脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还未十分清楚，综合为机械性和化学性两种学说：机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。,化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征，低氧血征。,创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，
10、症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。,病理诊断,临床表现和分型骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于许多因素 个体差异极大，临床上可有各种不同类型的表现。 典型脂肪栓塞综合征：表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动过速和发烧。临床上此型较易诊断。,不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤始，伤后l-6天，可
11、出现轻度发热，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略,爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。 诊断标准：目前临床上尚没有统一的诊断标准。1970年鹤田登代表修订的Gurd诊断标准值得推荐： 主要标准：点状出血；呼吸系统症状，肺部x线表现；头部外伤的脑症状。 次要标准：动脉血氧分压低于80kPa(60mmHg以下)；血红蛋白下降(10g以下)。,参考标准：脉搏12
12、0次/分；发热38；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快70mm/h；血清脂酶上升；血中游离脂肪滴。 在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞 。,鉴别诊断,休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克 时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。 颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷清醒再昏迷病象，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢
13、，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。,挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功能往往受累及。 败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。,临床表现,1)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；2)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；3)皮肤粘膜出血点。几种次要症状：1)心率120次/min
14、；2)体温39；3)血小板计数150109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES,诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状，有报道FES的潜伏期为4-72h，24h内出现主要症状约60%，48h内出现约85%。主要症状易被栓塞理论解释，而像早期发热及血红蛋白丢失等次要症状则难以用一种原因解释。然而这些次要症状对于反映发生病理生理紊乱的可能起重要作用，因它们常先于肺部和脑部症状出现。,肺部表现,发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有
15、时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,大脑表现,发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫?等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。,瘀点,发生在大
16、约50%-60%的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,治疗方案,总原则是对骨折进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源，积极抗休克治疗，补充有效血容量，以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。由于没有直接溶解脂肪栓子的药物，因此，治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力,1、呼吸支持疗法不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可，创伤后3-5天内应定时血气分析和胸部X线检查。 完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气,
