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1、肩关节的解剖与生物力学,关节的分类,1.球窝关节：肩关节，胸锁关节，髋关节 2.屈戌关节：颞下颌关节，指间关节，肱尺关节 3.车轴关节：寰枢关节，桡尺关节 4.髁状（椭圆）关节：掌指关节，寰枕关节 5.鞍状关节：膝关节，拇指腕掌关节 6.滑动关节：肩锁关节,矛盾的关节,稳定灵活,肩关节的稳定系统,被动系统：肩盂唇，关节囊，韧带，关节内压，骨性结构（肩峰、喙突、肩盂的方向、肱骨大结节）主动系统：附着在肩胛骨上的16块肌肉有：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛提肌、斜方肌（上、中、下）、菱形肌（大、小）、前锯肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、喙肱肌、三角肌（前、中、后）、肱三头肌长头、肱二头
2、肌长头。,被动系统：,与肩关节有关的骨主要有锁骨、肩胛骨、肱骨。 有间接关系的是胸骨、肋骨、胸椎。,2.肩关节的韧带肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、 喙锁韧带。,主动系统：肌肉群,三角肌(deltoid)起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中。远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节。上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和 冈上肌协同作用。前部肌纤维同时可内旋及屈曲上臂。后部肌纤维可以外旋及伸展上臂。,三角肌(deltoid),三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有030的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。,胸大肌(pect
3、oralis) 胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐渐移行成为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇。 该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小。,背阔肌(latissimus)背阔肌为一三角形的肌肉，起自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部。有内收，内旋和后伸肩关节的功能。,肱二头肌长腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱有悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。,肱二头肌长腱,前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。此腱断裂后，可影响肩部的稳定。肩关节活动时长腱沿结节间沟上下滑动。肌
4、腱腱鞘炎症，外展及内外旋受累，且活动时局部疼痛。屈肘、肩肱关节前屈。,冈上肌(supraspinatus)冈上肌起自肩胛骨冈上窝，止于肱骨大结节上部，作用是使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，并在外展的初期起作用。 冈下肌(infraspinatus) 冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨 大结节。 作用是使肩外旋、水平伸展(外展)。 小圆肌 小圆肌起自肩胛骨外侧缘上 止于肩胛骨大结节。作用是使肩外旋。,喙肱肌(coracobrachialis) 喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨 小结节下部， 作用是使肩屈、水平屈曲(内收)。肩胛下肌(subscapularis) 肩胛下肌起自肩胛骨下窝止于肱骨 小结节，作用
5、是使肩内旋，水平屈曲 (内收)。,当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位,肌腱袖以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈,有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能,上提肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌。负责肩胛骨的上抬及支撑肩胛胸廓维持在适当的姿势，最理想的肩胛胸廓姿势，正常来说是肩胛骨略微后缩及上抬，造成盂窝略微地面相上（约5），只有在此位置，才能使肱骨头紧贴盂窝，只需要较少的肌肉活动就可维持肩关节的静态稳定，所以低头伏案工作者除了因为头前移需要更多的颈部后伸肌群参与拉伸前移的头颈外，还需要更多的肩胛肌群参与外旋肩胛骨和拉伸上臂，所以
6、虽然什么活都没干，其颈肩部也要比正常人更感到感酸痛。上斜方肌长期无力会导致盂窝呈现往下转动的姿势，让肱骨往下滑动，缺少支撑的手臂会因为重力被往下拉，因此可能会拉伤支撑的肌肉及盂肱关节囊，或许也是导致肩周炎的诱因之一。上斜方肌长期无力不能维持盂肱关节的静态稳定，最后甚至还会造成肩关节半脱位。下降肩胛骨的肌肉有：下斜方肌，背阔肌，胸小肌，锁骨下肌。 后缩肩胛骨的肌肉有：菱形肌，中下斜方肌。 前拉肩胛骨的肌肉有：前锯肌（是唯一一块前拉肩胛骨的肌肉）。 外旋肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌。这三块肌肉形成力偶，像两手转动方向盘一样，虽然左右手的线性移动方向不同，却使方向盘往同一个方向转动，将
7、肩胛骨旋外，这就是所谓的肩胛骨运动的方向盘理论。肩胛骨外旋是构成肩关节屈曲及外展动作中一个极度重要的要素。前锯肌无力最明显的征兆之一是肩胛骨内源上翘远离胸廓形成类似鸟类的羽翼形状，就是所谓的翼状肩胛。同时因为前锯肌是肩胛骨外旋的主要肌肉，此肌肉无力会严重影响肩关节的主动屈曲及外展动作。 内旋肩胛骨的肌肉有：肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，胸小肌。根据方向盘理论，内旋肩胛骨的肌肉过紧则会限制肩关节外展和屈曲活动。,二.肩关节的组成,1）广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。（第一肩关节：肱骨头与肩盂的盂肱关节。第二肩关节:肩峰下与肱骨大
8、结节组成）,2）肩肱关节 由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节,3）第2肩关节喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓 有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。,4）肩锁关节由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘。,5）喙突锁骨间机制 也称为第2肩锁关节，支持肩锁关节。由 喙锁骨韧带来保
9、持肩锁关节，支撑肩胛骨， 产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带 也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有 关。,6）肩胛胸廓关节 肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部，在肩胛下 肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延续部，含有疏 松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神 经干均在此间隙内通过。前锯肌和胸廓外部筋膜 之间为后间隙，充填以蜂 窝组织，肩胛骨即在此间 隙沿胸壁活动。,（7）胸锁关节(sternoclavicular joint) 由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨
10、切迹与第一肋骨间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。胸锁两骨之 间有软骨盘有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨 向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁关节参与肩部的各项活动。,三.肩关节的运动方向,肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：绕额状可做屈伸运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环转运动。,三角肌后部、背阔肌、大圆肌、(补 )肱三头肌长头(内旋位),三角肌前部、胸大肌锁骨部、(补)喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位),冈上肌、三角肌中部、(补)肱=头肌长头(外旋位)、肱三肌长头(
11、内旋位）,胸大肌、背阔肌、大圆肌、(补)三角肌后部,冈下肌、小圆肌、(补)三角肌后部,胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、(补)三角肌前部,四.肩关节的生物力学,1肩关节的运动范围 肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初外展30和前屈60是由肩肱关节单独完成。,肩肱节律：指肩关节正常外展 或屈曲时，盂肱关节及肩胛胸 廓关节会出现自然的2:1比率， 此比率意味着每2的盂肱关节 外展同时会伴随着约1度的肩胛 骨外旋。正常的肩关节180外 展，约有120来自于盂肱关节 的外展，另外的60则来自于 肩胛骨的外旋。,正常的肩胸关节有60活动范围
12、，肩肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外展的前90范围内，锁骨有40抬高范围，即上臂每抬高10锁骨约抬高4正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30范围内完成，部分于上臂外展到135以上时完成。,胸锁与肩锁两关节活动范围的总合，等于肩胸关节的活动范围。肩胸、胸锁及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较为密切。因此，在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能。,2.肩袖间隙 肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的三角形解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator inter
13、val，RI）,（1）RI的位置和形态 RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构。,（2）组成RI的结构,（3）RI的稳定机制 喙肱韧带是RI中的主要结构，其附着的关节囊部分在关节内增厚形成了上盂肱韧带，矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成的部分在RI中厚度最大。认为在RI中存在上盂肱韧带/喙肱韧带复合体，且此复合体为肩关节前方维持稳定的主要结构 盂肱韧带/喙肱韧带复合体在肩关节内收位时，对于限制肩外旋和肱骨头下移具有明显作用，而在肩外展位时限制作用减弱。,RI损伤多见于上肢活动
14、为主的劳动者和运动员，RI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。由于RI结构有限制肱骨头下移作用，当RI损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床上表现为陷窝征（sulcus sign），即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RI损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。 RI结构有限制肱骨头下移和肩关节外旋的作用，RI的损伤会导致肩关节的稳定性下降。另外，RI是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，也是整个肩袖（rotator cuff）结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。,肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。Paulson等也证实RI病变时可以与喙突产生撞击，引起投掷运动员的肩前痛。,
