肝硬化本科稿课件

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1、2018/9/10,1,肝硬化,Cirrhosis of Liver,2018/9/10,2,肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。,2018/9/10,3,概述,我国常见疾病和主要死亡病因之一 发病高峰年龄在3548岁 男女比例约为3.68:1 出现并发症是死亡率高的主要原因,2018/9/10,4,特点,不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病 多系统受累 肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 晚期可出现各种并发症 所

2、有进展性肝病的终末期,2018/9/10,6,2018/9/10,7,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻,遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化,摄入乙醇80g/d10y（15%）,HBV、HCV、HDV （60-80%）,肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻,缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病,肝豆状核变性（Wilson病） 血色病 1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症,四氯化碳、磷、砷,2018/9/10,8,病 因,病毒性肝炎 乙、丙、丁型多数经过慢性肝炎阶

3、段，少数急性或亚急性肝炎如果由大量肝细胞坏死和纤维化可直接演变成肝硬化慢性肝炎肝硬化 年发生率0.4-14.2,2018/9/10,9,其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。,2018/9/10,10,慢性酒精中毒 （国外60-70，国内10）,2018/9/10,11,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 由于酗酒所致的长期营养失调，

4、降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。,慢性酒精中毒,2018/9/10,12,非酒精性脂肪性肝炎,经肝活检证实的3068例的CHC荟萃分析结果显示肝脂肪变是CHC进展性肝纤维化的独立危险因素。肝脂肪变的严重性与纤维化的级别呈正相关，且脂肪变性的恶化亦伴随着肝纤维化的进展，肝脂肪变的改善则往往伴随着纤维化程度的降低。,2018/9/10,13,其导致肝纤维化机制可能与细胞凋亡相关，同时脂肪变的肝脏可引起脂质过氧化反应及炎性细胞因子释放，这些产物激活肝星状细胞(HSC)及内皮细胞释放转化生长因子1(TGF-1)增多或直接刺激HSC产生细胞外基质增多，从而促进肝纤维化的形成。,20

5、18/9/10,14,胆汁淤积,肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。 分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化,2018/9/10,15,药物或毒物,长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）大结节或小结节性肝硬化。,2018/9/10,16,药物性肝炎,抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。

6、 解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。 抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 抗抑郁药物：阿米替林。 抗癫痫药物：丙戊酸钠。 镇静药物：苯巴比妥等。 抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。 抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。 降糖药物：优降糖、拜糖平等。 心血管药物：异搏定、安搏律定等。 中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。,2018/9/10,17,肝脏血液循环障碍,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd chiari综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性,2018/9/10,18

7、,遗传和代谢疾病,血色病：因铁代谢障碍，过多的铁沉着于肝组织而引起的肝硬化。多为小结节性，晚期也可表现为大结节性肝硬化，临床上主要表现为肝硬化，糖尿病及皮肤色素沉着等。,2018/9/10,19,遗传和代谢疾病,肝豆状核变性： （hepato-lenticular degeneration）或称Wilson病：由于先天性铜代谢异常，铜沉着于肝、脑组织而致病。其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，临床上除肝硬化症状外，有精神障碍及锥体外系症状，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及说话困难，手、足及头颈部震颤、肌肉强直等表现。,2018/9/10,20,自身免疫性慢性肝炎 隐原性肝硬化（原因不明）

8、,2018/9/10,21,血吸虫病,血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝，虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重，肝表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生，故临床上肝功能改变较轻微，而门脉高压出现较早，过去称之为血吸虫病性肝硬化，应称为血吸虫病性肝纤维化。,2018/9/10,22,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假

9、小叶）,2018/9/10,23,病理过程,肝细胞变性坏死 肝细胞再生、结节形成 纤维组织增生、间隔形成 假小叶形成、肝内血管改建,2018/9/10,24,肝纤维化 肝硬化,纤维化 + 结节形成,2018/9/10,25,病理过程,脾大 门脉高压-脾大-脾亢胃肠道 静脉曲张，胃病肾脏 肝肾综合症,2018/9/10,26,病理分类,小结节性：结节大小相仿，小于 3mm 大结节性：结节粗大、大小不匀、大于 3mm可达5cm 混合性：大小结节均有 不完全分隔性或再生结节不明显性,2018/9/10,27,小结节型,2018/9/10,28,大结节性肝硬化,2018/9/10,29,大小结节混合性

10、肝硬化,2018/9/10,30,病 理 生 理,门脉高压 肝功能减退,2018/9/10,31,门脉压力1012mmHg 肝静脉压力梯度25mmHg,门脉高压,2018/9/10,32,门静脉高压的后果,侧枝循环建立腹腔积液形成脾肿大,2018/9/10,33,物质代谢 胆汁生成 凝血因子合成 水电解质平衡,免疫功能 激素活性 血液循环维持,肝功能减退,2018/9/10,34,临 床 表 现,代偿期,失代偿期,2018/9/10,35,代 偿 期,消化系症状肝脾体征肝功能,全身症状,乏力、消瘦,食欲不振、恶心、腹胀、 上腹不适、隐痛、厌油,轻度肿大,正常、轻度异常,2018/9/10,36

11、,失 代 偿 期,肝功能减退,门脉高压征,2018/9/10,37,症状,1.食欲减退 最常见症状 2.乏力 早期症状之一 3.腹胀 低钾、胀气、积液、脾大 4.腹痛 脾周围炎 5.腹泻 肠壁水肿 菌群失调,2018/9/10,38,症 状,6.体重减轻 7.出血倾向 8.内分泌失调,2018/9/10,39,失代偿期,肝功能减退 全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病 毒致骨髓造血功能下降 内分泌失调 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留

12、糖代谢异常黄疸 胆汁分泌和排泄障碍,2018/9/10,40,体 征,肝病面容 蜘蛛痣 肝掌 黄疸 静脉曲张 积液、水肿,2018/9/10,41,肝细胞性黄疸,肝 炎 活 动,肝 炎 肝 硬 化,病情活动、进展,2018/9/10,42,2018/9/10,43,出 血 倾 向,凝血因子 合成减少,脾功能 亢进,毛细血管 脆性增加,2018/9/10,44,营 养 缺 乏,肠道吸收功能低下,失 血,脾 功 能 亢 进,贫血,2018/9/10,45,内分泌失调,雌激素,垂体前叶机能,垂体-性腺轴,垂体-肾上腺轴,雄激素,肾上腺皮质激素,2018/9/10,46,肝掌,2018/9/10,47

13、,蜘蛛痣,2018/9/10,48,蜘蛛痣,2018/9/10,49,脾脏肿大,脾暂时缩小,脾区疼痛,出血、贫血,脾亢,脾周围炎,脾淤血,急性出血,临床表现,病 症,2018/9/10,50,门脉高压侧枝循环,食道下段、胃底静脉曲张腹壁、脐周静脉曲张痔核形成,呕血、黑便、休克海蛇头征、静脉鸣便血,2018/9/10,51,2018/9/10,52,门脉高压性胃病,Potal hypertensivegastropathy,2018/9/10,53,腹壁静脉曲张,2018/9/10,54,腹部膨隆 脐膨出 腹壁静脉曲张 移动性浊音 水波感 静脉鸣,腹水 ascites,2018/9/10,55,

14、大量腹水,2018/9/10,56,肝硬化腹水形成学说,“灌注不足”学说 “泛滥”学说 外周动脉血管扩张学说,2018/9/10,57,肝硬化腹水机制,门脉高压 血浆白蛋白减少 淋巴液生成增多 钠水潴留,2018/9/10,58,肝功能不全,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环血容量,醛固酮 抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,2018/9/10,59,门脉高压征表现,门 脉 高 压 性 胃 病,肝 性 胸 水,腹 水,侧枝循环开放,脾 肿 大,2018/9/10,60,电 解 质 紊 乱,肝 性 脑 病,原 发 性 肝 癌,门 静 脉 血 栓,上消化

15、道出血,感 染,肝 肾 综 合 征,肝硬化并发症,2018/9/10,61,上消化道出血,食道胃底静脉曲张破裂出血,胃炎、返流性食管炎、溃疡出血,上 消 化 道 粘 膜 弥 漫 性 出 血,2018/9/10,62,感 染,呼吸道感染,胆系感染,泌尿道感染,胃肠道感染,结核性腹膜炎,败 血 症,自 发 性 腹 膜 炎,2018/9/10,63,自发性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis),肝硬化无腹腔内感染源的情况下出现的腹水细菌感染 腹水细菌培养呈单种细菌 腹水中性粒细胞计数2.5108/L,2018/9/10,64,SBP形成机制,肠道细菌易位 免疫

16、缺陷 易患因素,2018/9/10,65,SBP易患因素,肝功能衰竭 消化道出血 腹水低蛋白 既往SBP史,2018/9/10,66,SBP临床表现,多无典型腹膜炎表现 间接征象（腹水骤增，利尿剂无效；HE；消化道症状；低血压；进行性肾功能不全） 全身中毒症状不明显 脾亢、外周白细胞不升,2018/9/10,67,SBP诊断,腹水PMN2.5108/L 细菌性检查呈单一菌种阳性,2018/9/10,68,肝硬化失代偿 大量腹水 有效血容量不足 功能性肾衰,肝肾综合征(hepatorenal syndrome),2018/9/10,69,HRS表现,自发性尿少或无尿氮质血症稀释性低钠血症、低尿钠肾脏无重要病理改变,