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1、肘关节的运动损伤,概论,发病率：3.37% 项目： 体操（7.2%） 投掷（11.8%）最多 性质： 关节囊及肌肉韧带损伤（58.75%） 创伤性骨关节病（27.5%） 骨折（10%）,肘关节解剖,三个骨 三个关节 内外两组韧带 内外两组肌肉 前后肌腱，血管，神经,肘关节解剖,肘关节检查（1） 方法,问诊 物理检查 望诊 量ROM 触摸 特殊试验 特殊检查：X-ray, Sonography, Arthrography, CT, MRI,肘关节检查（1） 病史,一般资料：年龄，项目 损伤史 病程 疼痛 交锁 不稳 肿胀及发僵 功能障碍(ADL, work, sports),肘关节检查（2） 一
2、般检查,肿胀及关节肿：soft spot 活动范围： 主动，被动 伸屈，旋转(0-140; 80-90) 畸形：提携角（10/m，13/f） 肌肉萎缩 三角关系 肌力,肘关节检查（3） 内侧装置,凹陷 压疼 屈腕抗阻疼 侧搬试验，开口感（前0后90） 攥拳开口感 挤压疼-软组织嵌入？ 注意排除：桡骨头，肱三头肌腱，尺神经损伤,肘关节检查（4） 内侧装置,X 线片 肘关节造影 CT MRI 关节镜,肘关节检查（4） 内侧装置,关节镜,肘关节检查（5） 外侧,压疼：范围 侧搬试验及开口感 PLRI试验：旋后，轴压，外翻，40 伸腕抗阻疼（肱桡，长，短2/10）旋后抗阻疼 Mills征 挤压试验（尤
3、旋前外翻挤压）,肘关节检查（6） 外侧副韧带,外侧副韧带 外侧副韧带尺骨部分（外侧肱尺韧带） PLRI（Posterolateral rotatory instability） PLRI试验：二种做法 上肢放于体侧：内旋，旋后，外翻，轴压，屈至40 上肢上举过头：仰，旋后，外翻，轴压， 屈至40,PLRI试验,旋后， 外翻，轴压， 屈至40,PLRI试验,四种检查 外侧轴移恐惧试验 或 后外侧旋转恐惧试验 外侧轴移试验 或 后外侧旋转不稳试验（麻醉或放松下） 后外旋转抽屉试验 Stand up 试验（Regan）肘完全旋后手放体侧，支撑身体站起时，症状重复,肘关节检查（7） 肘后侧,隆起,结节
4、 鹰嘴尖 凹陷 压疼 伸肘抗重力试验 Thompsons试验 屈肘挺举试验,二头肌肌腱轮廓腱膜 肱桡肌 肱动脉 正中神经,肘关节检查（8） 肘前,肘关节后外侧旋转不稳 PosteroLateral Rotatory Instability（PLRI）,崔国庆 北京大学（北医三院） 运动医学研究所,肘关节不稳定的分类,五个标准： 时间（Timing）：急性、慢性、复发性 涉及关节：肱尺关节、近侧尺桡关节 脱位方向：PLRI、前向、外翻、内翻 脱位程度：半脱位、脱位 合并骨折：冠突、桡骨头、鹰嘴、等,PLRI,ODriscoll（1991） 是肘关节不稳定最常见的类型 复发性,PLRI分度,分三阶
5、段stage： 半脱位：lateral pivot-shift test（+） 脱位不完全：冠突卡停在滑车下（perched） 完全脱位：冠突跨过滑车后：分三型 3A：MCL前束完整，复位后肘外翻稳定 3B： MCL前束断裂，肘外翻不稳定 3C：肱骨远端全部软组织剥离，肘严重不稳，即使半屈位固定（需超过90），也十分不稳。,PLRI损伤病理,外侧副韧带尺骨部分（LUCL） 前、后关节囊 内侧副韧带前束（MUCL） 与程度相关 Stage 1：LUCL Stage 2：LUCL +关节囊 Stage 3：LUCL + 关节囊+MUCL,临床表现,反复肘关节不稳伴疼痛性声响（clicking，sn
6、apping，clunking）或交锁 常在前臂旋后伸直时发生 有脱位史者：高度怀疑或：有创伤史无脱位史 网球肘手术史 桡骨头手术史,诊断（1）,病史 物理检查：4个试验 外侧轴移恐惧试验或后外侧旋转恐惧试验（最敏感） 外侧轴移试验或后外侧旋转不稳试验（麻醉或放松） 后外旋转抽屉试验（犹如Lachman） 撑起试验（stand up test：Regan）：肘完全旋后，手放体侧，支撑身体站起时症状出现,诊断（1）,外侧轴移试验 或 后外侧旋转不稳试验,诊断（2）,X-Ray应力片： 外侧靠近胶片 做轴移试验 关节镜：only subtle 见做轴移试验时，肱尺间隙过度分开,肘关节内侧肌肉 韧带
7、装置损伤,崔国庆 北京大学第三医院运动医学研究所,何谓“内侧装置”,肘关节内侧副韧带及关节囊 肌肉：前臂屈肌及止点旋前圆肌,肘关节解剖,肘关节解剖,肘关节解剖,肘关节解剖,肘关节解剖,肘关节外翻限制机制,Morrey（1991）： 单纯桡骨头切除，不改变肘活动特性 单纯MCL切断，增加68外翻 切除MCL+桡骨头：显著增加外翻不稳MCL第一限制因素桡骨小头第二限制因素,肘关节外翻限制机制 肌肉在MCL损伤后的作用,Davidson（1995） 其次：指浅屈肌 屈30-120尺侧腕屈肌，120唯一 Glousman（1992） MCL伤的投手：肌电图+高速摄影：桡侧伸腕长、短肌活动增加，旋前圆肌
8、活动下降 Hamilton（1996） MCL伤的投手：肌电图未显示pronatorflexor肌电活动增加MCL功能不能被肌肉替代,损伤机理,肘关节被动外翻： 标枪、手榴弹、投手：枪反作用力使前臂突然外展 体操：微屈位突然外翻：后手翻、摔倒手撑地 肘关节突然过伸 屈肌及旋前圆肌突然收缩 投掷屈腕及旋后 举重：提铃及翻腕坐肘 肌肉疲劳：压十字,损伤病理,内侧副韧带慢性劳损伤及钙化 内侧副韧带部分撕裂 内侧副韧带完全撕裂：可嵌入关节 肌肉止点捩伤 内上髁止点骨骺分离 肌肉断裂 合并伤：尺神经、桡骨小头、肱三头肌腱、软骨,肘关节检查内侧装置,凹陷 压疼 屈腕抗阻疼 侧搬试验，开口感（前0后90）
9、攥拳开口感 挤压疼-软组织嵌入？ 注意排除：桡骨小头，肱三头肌腱，尺神经损伤,肘关节内侧装置检查,X 线片 肘关节造影 B超：积液、游离体、MCL和肌腱、神经(Ferrara1997:比MRI更准确) CT MRI 关节镜,手术指征,相对性：职业、项目、训练影响、时间、损伤病理、技术条件 单纯韧带断裂嵌入关节内 单纯肌肉断裂 韧带、肌肉同时断裂 内上髁撕脱骨折或骨骺分离 合并伤需手术者 保守无效的陈旧病历,手术指征,肘关节脱位的手术指征（成人） TullosBennett（1986）： 如不屈90以上，肘即自动脱位 在石膏内自动再脱位 如合并骨折，尤其桡骨头粉碎，应MCL修补,MCL的进展,诊
10、断： 手段：超声、CTA、MRI、关节镜 陈旧部分断裂 治疗： 安全区切口：Smith（1996）肌肉纵劈入路：内上髁至止点以远1cm 手术治疗,MCL的进展,肱二头肌腱远端断裂 Distal rupture of biceps tendon,Boyd-Anderson Approach,并发症：Kelly（2000，JBJS）： 23/78例，31% 神经损伤：感觉障碍 5；骨间背1 持续肘前疼6 异位骨化4：未影响运动 浅表感染3 腱再断1 前臂旋转受限3 RSD 1,桡骨头骨折,崔国庆 北医三院运动医学研究所,RH-概论,占肘部骨折的30% 桡骨头是肘关节外翻第二道防线(Morrey19
11、91) 传导轴向力 机制: fall on an outstretched hand with forearm in pronation 部位:常前外侧,RH-EVALUATION,伴其他损伤:30% MCL等 肱骨小头骨折: 1%(50%) 尺骨鹰咀骨折 冠突骨折 骨间膜撕裂 远侧尺桡关节不稳: Essex-Lopresti lesion 腕损伤: 三角软骨盘, 舟骨 伴脱位: 10%,RH-modified Mason 分类,RH-治疗,RH-治疗,伴远侧尺桡关节脱位，切除桡骨头效果差 上移2-3mm, 87%腕部症状 加Silicone Replacement: 两年94%好远期: 折断
12、, 碎片, 反应性滑膜炎,RH-治疗 并发症,固定物位置不好: 撞击(中立位,外1/4) 固定不足: 复位不满意或不愈合 骨间背侧神经损伤 不愈合 功能障碍 腕部症状 内置物反应,尺骨鹰咀骨折,崔国庆 北医三院运动医学研究所,机制,直接外力:屈肘手撑地伤,Mayo分类,Based on stability,displacement,comminution,鹰咀骨折治疗,尺骨冠突骨折,崔国庆 北医三院运动医学研究所,冠突作用,后向阻挡前关节囊中部及MCL前束止点,EVALUATION,过伸伤 合并伤 脱位:10-15% 鹰咀骨折 桡骨头骨折,Regan&Morrey分类,分三型:,Regan&Morrey分类,冠突骨折治疗,并发症,僵硬 疼痛 不稳 异位骨化,
