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1、,小儿呼吸道感染 抗菌药物的合理应用,现状介绍1,呼吸道感染是最常见的疾病 肺炎作为最严重的呼吸道感染仍是目前我国婴幼儿发病与死亡的首位原因 呼吸道感染目前仍以经验治疗为主，相关知识的掌握及必要的实验室检查是合理用药的前提,1.小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行).2004,应用误区2,过多的预防性应用抗生素联合应用和较多使用昂贵的抗生素经验性用药频繁更换抗生素,2.方峰.儿童医院感染现状与抗生素合理应用.中华儿科杂志.2011,49:88-91.,合理用药的前提,正确诊断（个体化） 对药物的认识 用药原则的掌握（分级管理）,呼吸道感染的全面诊断,感染部位的判断 感染病原的判断 病情严
2、重度的评估 高危因素的评估,呼吸道感染1,上呼吸道感染 感冒（鼻咽炎) 鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎 喉炎,下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎,1.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行).2004,呼吸道感染的全面诊断,感染部位的判断 感染病原的判断 病情严重度的评估 高危因素的评估,ARI的常见病原3,细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等 非典型菌：支原体、衣原体、军团菌 其它：真菌,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),病原学判断依据（1） -资料与经验(CAP)3,肺炎
3、链球菌是出生20d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌 流感嗜血杆菌（主要是b型）主要见于3个月5岁小儿 而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志.2007.45,病原学判断依据（3） -临床特点,没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染 病程越长、年龄越小，细菌感染或混合感染可能性越大2 不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),病原学判断依据（3） -非特异性实验室检查,非特异性诊断指标对判断细菌或病毒或支原体可能有一定的参考价值 如血白细胞
4、总数和分类计数、CRP、ESR、血氧饱和度等,书上应该有,影响CAP病原检测结果的因素3,年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示 检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性 地域、年代和社会经济 研究期间同时存在某种病原的流行 2060CAP病例无法作出病原学诊断,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),病毒病原学：确诊3,标本 方法NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),病毒病原学：快速诊断3,标本 方
5、法 NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA,DFA)病毒核酸测定(PCR,RT-PCR, Gene probe) 血 血特异IgM (IgM capture, IFA),3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),肺炎支原体：确诊3,标本 方法NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),肺炎支原体：快速诊断3,标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA,DFA)支原体核酸测定(PCR, Gene probe) 血 血特异I
6、gM (IgM capture, IFA),3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),细菌性肺炎的诊断,细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题； 肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。 咽拭子意义不大； 痰取材困难，且易受咽部细菌污染,书上应该有,呼吸道感染的全面诊断,感染部位的判断 感染病原的判断 病情严重度的评估 高危因素的评估,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估3,3.儿童社区获得性肺炎管理指南(2005).中华儿科杂志。2007,(45),呼吸道感染的全面诊断,感染部位的判断 感染病原的判断 病情严重度的评估 高危因素的评估,认识
7、呼吸道感染个体4 -高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入； 营养不良、佝偻病、贫血； 经常感冒或患肺炎； 原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等,4.杨力群 王明月 等.儿童肺炎、重症肺炎及肺炎高危儿的临床分析.华北煤炭医学院学报,2002,5.：561-561,认识呼吸道感染个体 -高危因素评估的意义,对有高危因素者，即使来诊时病情不重或未达到重症标准，也应按重症对待： 最好收住院 选用较广谱抗生素，不要等到病情加重再升级。,降阶梯治疗,合理用药的前提,对RI的正确诊断（个体化） 对药物的认识 用药原则的掌握（分级管理）,常用抗生素,青霉
8、素类 头孢菌素类 大环内酯类化学合成抗菌药物SMZ-TMP、甲硝唑利福霉素类-利福平、利福霉素等其它：林可霉素和克林霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素类、四环素类。,书上应该有,青霉素类,青霉素G 苯氧青霉素（青霉素V） 新型耐酶青霉素（青P12） 新型广谱青霉素，包括氨基青霉素类（氨苄青霉素、羟氨苄青霉素）和抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等）,头孢菌素类,第一代头孢霉素（头孢唑啉、头孢拉定等） 第二代（头孢呋辛、头孢克罗等） 第三代（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、 头孢三嗪等） 第四代 (头孢匹罗、头孢吡肟）,各代头孢菌素的抗菌谱比较,抗Gram(+)菌
9、 抗Gram(-)菌 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,-内酰胺酶抑制剂,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林+舒巴坦 +棒酸 +棒酸 +舒巴坦 +他唑巴坦 肠杆菌 + + +-+ + +-+ 绿脓沙雷 - - +-+ + +-+ 不动杆菌 + - - + - 肠球菌 + + + - + 嗜麦芽窄 - - + - -食单胞菌 中枢 感染 + - - - +,大环内酯类,红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素,氨基糖苷类抗生素,耳毒性问题/肾毒性问题 指征 不宜作为轻中度感染和门诊一线用药 6岁以下禁用，6岁以上慎用 应作血浓度监测，听力监测 疗程2周,氟喹诺酮类
10、抗菌药,对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用 指征 儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐 仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者 剂量 1020mg/kgd，疗程2周,合理用药的前提,对RI的正确诊断（个体化） 对药物的认识 用药原则的掌握（分级管理）,抗生素合理使用内涵,指征明确 合理选择 剂量用法正确 联合使用指征明确 疗程恰当 合理换药,合理使用内涵1-指征明确6,临床与实验室感染证据（细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等）-特异性或非特异性 单纯病毒感染和非感染性疾病者无指征 预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人,6.抗菌药物
11、临床应用指导原则.2004,指征明确6 （非手术感染的预防用药）,指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物 在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防,6.抗菌药物临床应用指导原则.2004,指征明确6 （非手术感染的预防用药）,昏迷 中性粒细胞减少 细胞免疫功能低下，抗体生成障碍 上呼吸道感染 菌尿症 肠源性感染 细菌性心内膜炎 真菌感染 风湿热复发,流行性脑脊髓膜炎 结核病 百日咳 卡氏肺孢子虫感染 重症肝炎 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 甲亢危象 新生儿感染的预防 皮肤感染,6.抗菌药物临床应用指导原则.2004,指征明确,预防用药指征
12、： 上呼吸道感染-病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄60岁；周围血象WBC 10109/L，N 80% 昏迷体温38度；周围血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。,合理使用内涵2正确选择,机体年龄、免疫力、严重度、 高危因素、肝肾功能抗菌药物 细菌抗菌谱、毒性分级管理 致病菌、耐药,正确选择 （病原清除治疗）5,肺炎链球菌（青霉素敏感株，MIC0.06g/ml）青霉素G、头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻 肟、头孢曲松)；口服头孢(头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢地尼或头孢呋辛酯)；阿莫西林 肺炎链球菌（青霉素耐药株，MIC 2g/ml ）头孢噻肟或头孢曲松,5.汪复.张婴元.实用抗感染治疗学.北京.人民卫生出版社.2004.519,正确选择5 （经验治疗）,细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）-琥乙红霉素，阿莫西林，头孢拉定、SMZco，阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，头孢克罗 院内感染（革兰阴性杆菌、金葡菌、真菌）-青霉素，氨苄西林，哌拉西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素、第三代头孢菌素、头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类(去甲)万古霉素、大扶康,5.汪复.张婴元.实用抗感染治疗学.北京.人民卫生出版社.2004.518,
