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1、,耐多药结核病的治疗探讨 青海省第四人民医院 戴景涛,内容,可获得的药品 经验治疗 基于药敏结果的治疗 治疗的评价 治疗转归（定义）,4,第一组：乙胺丁醇,高剂量的杀菌作用 剂量: 15-25 mg/kg/天：仅在初始阶段使用高剂量，长期治疗剂量控制在15 mg/kg/天左右 肾衰：同样的剂量，但是每周给药3次 肥胖：根据理想体重（IBW）校正剂量与食物一同进食/空腹服用,男性理想体重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 50 女性理想体重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 45.5,5,第一组：吡嗪酰胺,剂量： 25 mg
2、/kg/天 (每天最大剂量为2克) 儿童：20-40 mg/kg/天 肾衰：25 mg/kg 每周3次；血液透析后额外给一次药 肝脏疾病：小心！ 肥胖：根据理想体重给药 与食物一同进食/空腹服用,6,吡嗪酰胺,不良事件： 痛风，关节痛 肝毒性 皮疹 光敏性 胃肠道不良事件,第一组：利福布丁,剂量： 5 mg/kg/天 (最大剂量 300 mg) 儿童: ? 5 10 mg/kg/天 肾衰： 肾小球滤过率GFR 卡那霉素 阿米卡星,10,注射剂,卷曲霉素：第一选择 局限性： 可获得性 保质期短 需要电解质监测 成本 卡那霉素： 相对便宜 容易获得 阿米卡星： 普遍可获得 不良事件常见,11,注射
3、剂 交叉耐药,链霉素耐药： 通常对卡那霉素，阿米卡星和卷曲霉素敏感 很少出现链霉素和卡那霉素同时耐药的基因突变 卷曲霉素耐药： 通常对卡那霉素和阿米卡星敏感 如果交叉耐药：卡那霉素耐药 阿米卡星耐药 阿米卡星耐药： 通常对所有的注射剂耐药 卡那霉素耐药： 对阿米卡星和卷曲霉素的交叉耐药不确定,注射剂 不良事件,肌肉注射： 如果困难：可以改成静脉注射，有时在药品核准标示外使用静脉注射（例如 仅用于肌肉注射的卷曲霉素） 中毒性肾损害 第八颅神经损害卷曲霉素：电解质紊乱 (低钾血症) 监测： 肾功+ 电解质监测 听力测定：预先监测 & 万一出现症状（耳鸣, 听力丧失，前庭疾病）,注射剂 应用方面,每
4、日治疗：前 2-3 个月 通常只要住院（在6次涂片阴性之后，每次涂片间隔1周） 因此： 每周5次：直到至少3次培养阴转 每周3次：余下的强化期! 只有耐多药结核病治疗的药品才可以使用非每日给药治疗 !,注射剂 应用方面,很强的抗结核药品 剂量：监测浓度！ 15 mg/kg/天, 初始阶段每周5-7次 间歇剂量：15 25 mg/kg/次 60岁: 10mg/kg/天 儿童： 15-30 mg/kg/天 (最大剂量 1g)峰值目标 ： 35-45g/mL (25-35 g/mL 可以接受),15,注射剂 应用方面,特殊情况： 肾衰/透析：12-15 mg/kg/次； 每周2-3 次 肥胖患者：使
5、用理想体重调节剂量： 校正体重：理想体重（IBW） + 超出体重的40 %,男性理想体重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 50 女性理想体重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 45.5,16,第三组：氟喹诺酮类,新一代FQ (Lfx, Mfx, Gfx) 前一代FQ (Ofx, Cfx) 左氧氟沙星 (1000 mg/天) 低剂量效果不好 (500mg/天) 莫西沙星 (400 mg/天) 体外实验：是抗结核分枝杆菌效果最好的FQ 比氧氟沙星效果好；没有与左氧氟沙星进行比较的研究。,17,氟喹诺酮类,环丙沙星 比氧氟沙星
6、、左氧氟沙星和莫西沙星的临床效果差 考克蓝meta分析： 使用环丙沙星与 Ofx, Lfx, Mfx比较： 复发率 痰菌阴转时间 加替沙星 与Mfx, Lfx相似 有血糖代谢障碍的风险,18,氟喹诺酮类（FQ）,所有FQ均为一个靶基因 (gyrA gene) 同时使用 1 FQ 治疗不去作用没有完全的交叉耐药:如果耐Ofx，对Lfx/Mfx . 可能仍然敏感,氟喹诺酮类 不良事件（AE）,心律失常： 治疗前一定要作心电图ECG：QT间期延长? 对心悸、无前兆的不舒服等要进行心脏学检查 其它纠正QT延长的药品!? 血糖代谢障碍：加替沙星 跟腱滑膜炎Tendinosynovitis 断裂ruptu
7、re (Achilles tendon!跟腱),QT间期延长的药品,QT间期延长的药品,22,左氧氟沙星,剂量: 500-1000 mg / day (通常 750 1000 mg) 儿童: 5岁 : 10mg/kg/天 35 g/mL有中枢神经系统(CNS)毒性的危险,29,第四组：对氨基水杨酸(PAS),阻碍叶酸代谢抑制结核杆菌生长 效果有限 耐受性较差(胃肠道不良事件) 肠溶型制剂：不良事件较少 不良事件： 胃肠道 肝毒性和凝血障碍（罕见） 可逆的甲状腺机能减退(若与Eth/Pth合用危险性增加）,30,对氨基水杨酸(PAS),剂量： 8 12 g 每日，分2-3次服用 儿童：200-3
8、00 mg/kg/日 (2 4次服用) 肾衰无需调整剂量冰箱（低温）保存 可以不与食物共同服用，但比较困难 与酸奶，苹果酱，酸性果汁合服,剂量的逐步增加,32,第五组：氯法齐明 Clofazimine,用于治疗麻风病 作用机理不清楚 剂量： 通常100mg 每日 有时初期2个月的每日200mg，然后转到每日100mg 最好与食物共同服用 不良事件： 光敏反应 Photosensitivity 皮肤变色，皮肤干燥，皮疹，瘙痒 胃的耐受性 视网膜病 肠梗阻，肠道出血,第五组：阿莫西林-克拉维酸,对TB作用? 可能是早期杀菌作用（EBA） 与碳青霉烯类合用阻断bta-内酰胺酶 剂量： 500/125
9、 mg tid，作为碳青霉烯类的辅助剂2000/125 mg bid，作为抗结核药 儿童：80 mg/kg/日，分2次服用 肾衰： 肾小球滤过率（GFR） 10-30 mL/: 1000/62,5 mg bid GFR 10 mL/: 1000/62,5 mg 每日一次 透析：每日一次 + 血液透析（HD）后 最好与食物共同服用,34,第五组：利奈唑胺Linezolid,剂量: 600 mg 每日一次 儿童: 10 mg/kg/dose, tid 与Vit B6合用 不良事件: 骨髓抑制 神经病变,利奈唑胺 Linezolid,36,第五组：碳青霉烯Carbapenems,碳青霉烯: 亚胺培南
10、 imipenem和 美罗培南meropenem 体外对结核杆菌有效 应用的局限性: 昂贵 静脉用药（IV），每日2 3次 临床经验有限 我们布鲁塞尔中心使用的病例最多,37,第五组：碳青霉烯,剂量: 初始20-40 mg/kg 每日3次, 最大剂量2g per dose院外治疗: 2g 每日2次 肾衰: GFR: 20-40 mL/: 500mg 每日3次 GFR 30 天的制剂：可能降低效果以前的依从性,经验治疗,4种一线制剂：INH-RMP-PZA-EMB+ 二线注射剂+ 佛喹诺酮类+ 最后第四组药物：确保至少4种有效药物+ 第五组药物如果需要（很有可能XDR-TB),49,基于DST结果的治疗,强化期 ( 8 个月) 至少4种有效药物 二线注射剂 吡嗪酰胺（无论体外耐药与否） 继续期(整个疗程应 20 个月) 停止注射剂 (没有/或很少其它有效药物除外),
