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1、发生在手术室,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术， 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难， BP：10050mmHg，血氧饱和度下降，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,发生在待产室,35岁,经产妇，因妊娠7+月，发现胎儿畸形行羊膜腔内利凡诺尔引产术，手术顺利，术后35小时发动宫缩，宫口开3cm时自然破膜，宫缩较强，患者出现烦躁不安，口唇紫绀，予面罩吸氧后无效，5分钟后突然发生心跳呼吸骤停，经气管插管、心肺复苏后未能抢救成功。,发生在产房,36岁,经产妇，因妊娠39周临产入院，入院后产程进展顺利，宫缩较强，顺利娩出一活婴，会阴I度裂伤，软产道未见其他裂伤。产
2、后阴道出血较多，予宫缩剂及输血治疗，但仍有反复阴道出血，不凝，测血氧97%，BP：96/56mmHg，后产妇出现焦虑、烦躁，随后迅速发生呼吸心跳骤停。,问题：,可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？ 应该如何处理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,内 容,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),一、定义 (definitio
3、n),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 羊水栓塞是由于胎儿产物进入母体循环系统，导致促炎症反应介质系统异常激活，类似于全身炎症反应综合征。 发病率：1：50001：8000 孕足月分娩产妇死亡率：70%80%,二、病因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、子宫下段静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂或人工破膜后：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮、过期妊娠、死胎,病 因,
4、有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克促凝物质 母血 DIC,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管羊水栓塞,病 因,二、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产 素运用不当）羊膜腔内压力静脉压羊水被挤入已破损的小静脉血管内羊水栓塞 羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,病 因,三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维损伤、发育不良高龄初产妇 宫颈坚硬不易扩张宫缩过强胎盘早剥 羊水进入血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环前置胎盘 导致羊水栓塞剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放,易裂,影响因素和保护因素,2016年
5、美国母胎医学协会羊水栓塞诊断和处理指南指出：羊水栓塞具有不可预见性和罕见性，所以临床诊断上有困难，也没有高危因素，所以也没有诊断上的标准化。 目前认为影响因素包括年龄35岁，剖宫产、阴道手术助产、前置胎盘、子痫前期、羊水过多、宫颈裂伤等；保护因素包括年龄20岁、产程长，所以应该对产程进行适当的控制。,影响因素和保护因素,宫缩过强是诱因吗？ 王谢桐教授：发动宫缩的时候，宫腔压力会大于40mm汞柱，由于这个时候宫腔有压力，子宫的血管都在闭锁着，羊水是进不去的。所以说宫缩过强，并不是把羊水挤到血管里面去的原因。那么为什么经常会见到患者发生宫缩，然后可能会伴随着羊水栓塞的发生，那么到底宫缩过强是羊水栓
6、塞的原因，还是结果？ 大量的文献包括威廉姆斯产科学，包括美国的ACOG的指南里面都是这样认为：宫缩过强是羊水栓塞的结果而不是羊水栓塞的诱因。因为在羊水栓塞发生的时候，会导致儿茶酚胺的分泌升高，儿茶酚胺会导致宫缩过强，所以说宫缩过强是羊水栓塞发生的结果而不是诱因。,影响因素和保护因素,药物引产与羊水栓塞的发生是否有关联？在2016年美国母胎医学分会发布的指南里，就药物性引产和羊水栓塞之间的关系，它的文献报道是不一致的。,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散
7、性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶,血液的外凝
8、系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,羊水栓塞调查分析,时机- 产时 70%。- 产后 11%。- 剖宫产胎儿取出后19%。 可发生于宫腔内倒转病人。 可发生在人工破膜后。 这些患者中出现低血压100%，肺水肿/呼窘93%，心跳骤停87%，发绀83%，凝血异常83%，呼吸困难49%，抽搐48%，胎窘50.3%。,四、临床表现 (Clinical manifestation),羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化： 典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随后出现的凝血功能障碍，这些一定是都
9、与分娩相关的； 戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日”来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。,四、临床表现 (Clinical manifestation),羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化： 典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的； 戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日”来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命
10、。,典型症状,发病急剧且凶险，主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍。 病程分三个阶段： 1、心肺功能衰竭； 2、凝血功能障碍； 3、多系统脏器损伤。,第一阶段,时间：产程中、分娩前后短时间内，尤其是在刚刚破膜后不久 前驱症状：烦躁不安、寒战、呛咳、恶心、呕吐、气急 暴发型：前驱症状后很快出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，心率快，脉速而弱、血压下降，迅速进入休克状态，有肺水肿则咳粉红色泡沫痰，少数尖叫一声血压消失迅速死亡。-占1/3，后出现凝血功能障碍。 缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待产后出现流血不止、血液不凝时才发现。,第二阶段,表现为：产后大出血、血不凝、伤
11、口及针眼出血，其他部位的出血。 尤其是胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全身表现有宫腔积血、血不凝、休克，出血量与休克深度不符。 如遇有产后出现原因不明的休克患者有出血，血不凝时，应多考虑羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同时，常伴有少尿或无尿现象。,第三阶段,肾功能衰竭 脑缺氧-脑水肿 其他脏器衰竭 此三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。 胎儿娩出前发病：肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。 胎儿娩出后发病：出血、血液不凝为主要特征，很少有心肺功能衰竭。,五、诊断 (diagnosis),羊水栓塞是临床诊断，而不是实验室诊断。 如果是发生在产时，或者是在产后半小时以内
12、患者出现低血氧、低血压和凝血功能障碍等症状时，尤其是在其他的原因所不能解释的情况下，我们就应该高度怀疑它是羊水栓塞。 早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡率至关重要。,五、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克、出血 辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损4.DIC检查：5.尸检：,羊水栓塞的鉴别诊断,猝死的鉴别诊断 肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。 脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落，也可见于脑血管
13、内血栓形成，多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢体不灵活等先兆症状。 脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。 大面积心梗有剧烈胸痛。,突发性严重缺氧的鉴别诊断,急性肺水肿：诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 急性心衰：心脏病史，临床表现，血压无变化或上升 自发性气胸：体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片,与其他类型休克鉴别诊断,其他致敏原的过敏性休克：致敏原 出血性休克：出血量与休克正相关感染性休克：感染原,与其他栓塞性疾病,肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞 空气栓塞：手术产时注意,与抽搐性疾病鉴别,子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症癫痫抽搐：病史,羊水栓塞与各鉴别诊断间临床表
14、现的异同,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染产科处理,（一）改善低氧血症,一、在新的羊水栓塞处理指南里指出：发生了这些诸如心肺衰竭的情况下，我们重点的处理目标是高效的心肺复苏，就是要有足够的氧气到达肺脏，有足够的血液到达肺脏，那就需要通过心外按摩，正压通气。二、如果在羊水栓塞发生的时候，患者出现了心跳骤停，但麻醉师不在身边，在麻醉师赶来的过程中，我们要对患者使用气囊面罩正压通气。不及时复苏，改善缺氧，孕产妇可在10min内死亡,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善
15、缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20mliv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml/iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS500ml iv/drip2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min3.去甲肾上腺,
