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1、1,系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,2,一、概 述,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾病，其发生率： 国外 约50 / 10万人 我国 70 / 10万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人,3,特 点 累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有多种自身抗体 多见于青年女性，男女之比约为 1:9 发病年龄高峰 1340 岁，60岁约5%,4,二、病因和发病机制,5,目前仍未真正明了，多因素参与 免疫机制缺陷 自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等 遗传因素 雌激素 环境因素 病毒感染、药物、阳光和紫外线,6
2、,自身抗体：多种多样 抗核抗体： 抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等 抗细胞浆抗体： 抗细胞骨架抗体 抗细胞膜抗体： 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 抗球蛋白抗体： 类风湿因子、IgM冷球蛋白等 其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等,7,免疫复合物形成与沉着- 机制目前尚存争议 循环沉积： 中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球 原位沉积： 近年研究，此机制更为重要 DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物,8,免疫调节障碍 抗独特型网络紊乱 淋巴细胞及其因子
3、调节网络紊乱 辅助性T细胞缺陷 抑制性T细胞缺陷 细胞因子产生减少 B细胞高反应性、自发性多克隆激活,9,遗传 亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%12%，同卵双生69% HLA相关 雌激素 女性发病率高 本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低,10,环境因素 药物 肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机制：可能与肼、胺、巯基团有关 病毒 动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断 紫外线 诱发、加重本病,11,三、SLE 临床表现,12,SLE临床表现,90%为女性，主要累及青年，40岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见 发 热 狼疮活
4、动时 热型不规则，急起高热或长期低热 可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时,13,皮 肤 皮肤红斑 面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现 手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑 盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,14,皮 肤 光敏感 雷诺氏现象 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起 弥漫或斑秃状脱发,15,关节、肌肉 多关节痛，关节红肿或畸形少见 X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛，有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素,
5、16,心 脏 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织 心包炎： 临床：胸痛 体检：心包摩擦音 X线：心影增大 心超：心包积液 心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,17,心肌炎 心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常 心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者 临床：不典型心绞痛 运动试验阳性，EKG：ST-T段压低 肺心病,18,胸膜、肺 胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张 胸腔积液 肺出血 临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,19,神
6、经系统 约10%的患者为首发症状 临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等 脑电图、脑脊液C4测定 周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤 少数：无菌性脑膜炎,20,消化系统 口腔粘膜溃疡 腹水 腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等 肝脏损害 脾肿大 淋巴结 淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作,21,血液系统 常见：正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低LE细胞,22,眼 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊 合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出 月 经 常不规则 循环中有抗凝物者出血量多,
7、23,四、LN 临床表现,24,LN肾脏表现可分以下几型： 轻 型 肾病综合征（NS）型 慢性肾炎型 急性肾衰（ARF）型 肾小管损伤型：RTA等 抗磷脂抗体（Acl）型,25,轻型： 约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常 肾病综合征（NS）型： 约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30分钟（防猝死）。 静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。,42,激素副作用 (1) 脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等 (2) 蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成皮肤变薄、毛细血管脆性增加、
8、紫纹、儿童生长发育受抑制,43,(3) 糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病 (4) 消化系统：应激性溃疡 (5) 电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等 (6) 对感染抵抗力减弱,44,(7) 造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多 (8) 性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮 (9) 神经、精神障碍 (10) 眼：白内障 (11) 运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死,45,激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用H2受体阻滞剂； 控制高血压和/或高血糖； 尽早使用活性VitD衍化物，补钙； TB史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能
9、损害，强的松 强的松龙,46,2、 免疫抑制剂（ ISA）与激素合用。 ISA：环磷酰胺（CTX） 环孢素A硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF),47,2.1 CTX整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。 美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。,48,静脉剂型：国产CTX进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan） 剂量：0.50.8g/m2体表面积(0.61.2/g/次)，q34w/次q4
10、6w/次q23m/次。 累积量： 1012g,49,CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,50,2.2 硫唑嘌呤： 1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制 2.3 雷公藤多甙：10 20 mg/次，2 3次/d，po 胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制,51,2.4 环孢素A （cyclosporine A）剂量： 5 mg/kg/d，疗程36月，12个月 注意事项：1、随访肝肾功能和血压；2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;,52,注意事项（续）
11、：3、与CCB合用减少肾毒性，保护血管内皮;4、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）;5、常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。,53,2.5 MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量初始剂量：1.52 g/d 分23次 口服 维持剂量：0.751.0g/d 分23次 口服 空腹为佳,54,2.6 FK506 从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE 和肾小球肾炎。,55,（二）LN其它治疗1、高血压血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。2、抗血小板粘附3、抗凝LWMH, 3000 5000u，sc qd，合并栓塞性病变 5000 10000u sc。,
