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1、,盲溶的爱与愁,急诊溶栓病例分享1例,河北医科大学第二医院急诊科郑拓康,手术的前提是稳定生命体征，稳定生命体征的手段是手术。何去何从？这是个问题面对心跳骤停的患者急诊医师该如何博弈，是程序化死亡，还是拼一拼？这是个问题,急诊室悖论,患者资料,患者女性，49岁，石家庄本地人,既往体健，无明确的家族史,间断胸闷10天加重半小时，心跳骤停3分钟,接诊时间2017年4月28日 3：50,抢救室阶段,01,入室查体：抽泣样呼吸，意识不清，呼之不应，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射消失，未闻及呼吸音及心音，大动脉搏动未触及。,入室心电图,1.建立气管插管，有创呼吸机辅助通气 2.建立静脉通路，立即
2、1mg肾上腺素静推 3.建立心电监护，双向非同步电除颤 4.建立人工循环，按压深度5cm，100次/分 5.肝素5000IU入壶（是否合适） 6.血气分析及血糖监测 7.同步追问病史,急诊处理,发病过程,入院前半小时患者于睡眠过程中再次出现心前区憋闷，较前加重，伴颈部及背部发紧及恶心呕吐,颈部发紧，无胸痛、心悸，持续约1-2min后自行缓解,患者10余天前无明显诱因夜间睡眠过程中出现心前区憋闷,1周前曾查心电图，家属诉未见异常,入院前3分钟患者出现意识丧失、口唇紫绀，抽搐,诊断分析,90%,70%,15%,心肌梗死,肺栓塞,电解质,脑血管病,血气分析：Ph7.022PCO254mmHgPO25
3、1.4mmHgK+5.3mmol/LLac14.5mmol/LBG10.5mmol/L,20%,临床决策,任何一个临床决策的产生 多少都会有一些博弈的 色彩，急诊尤甚,充分沟通,借药,去和上帝掰手腕,患者 基础,医生决断,家属配合,打破常规,04:20给予重组人尿激酶原20mg快速静推，重组人尿激酶原60mg+生理盐水90ml快速静点，肝素钠12u/kg*h持续泵点。,非常患者要采用非常手段,柳暗花明,04:52心电图： 1.室性逸搏心律 2.室性早搏 3.ST、avF 、V3-V6压低,04:55患者心电监护示：HR 106次/分、SPO2 84% 大动脉搏动可触及 停止胸外按压,脏器功能,
4、1.恢复窦性心律后1小时导尿500ml 2.恢复自主呼吸 3.瞳孔对光反射恢复 4.四肢出现躁动 5.大动脉搏动明显，心音有力,09:09心电图：1.窦性心动过速 2.广泛前壁心肌梗死图形 3.ST、avF压低收入EICU,就是死老鼠,hs-cTnI 04-28 04:50 0.0204-28 07:44 40.435 04-28 20:00 10004-29 07:00 44.9904-29 19:00 19.0904-30 07:00 14.9905-01 07:00 6.5505-11 07:00 0.02,检验检查,心脏彩超04-28 左室节段性室壁运动异常；左室收缩功能减低；主动脉瓣
5、轻度关闭不全；二、三尖瓣轻度关闭不全 心脏彩超05-02 二、三尖瓣轻度关闭不全,04-28 04-29 04-30 05-01 05-11 MYO 1199 1111 929 45 39 CK 3880 4018 3268 1715 119 CKMB 214 115 23.36 43 12 TBIL 22 13.1 20.4 30.1 11.1 DBIL 7.4 4.4 10.4 22.9 5.3 ALT 127.9 89.1 72.7 57.9 23.5 AST 372.3 228.4 137.7 85.5 21.2 BUN 8.6 10.7 8.9 5.7 8.0 Cr 145 196
6、164 152 84AM 1304 827 100 82 86,检验检查,04-29 00:00 CI2.2 GEDI 497 EVLWI 6 CVP 8 mmHg MAP 62 mmHg CI2.66 GEDI 548 EVLWI 6 CVP 10 mmHg MAP 70 mmHg,尿量50ml/h以上。11:20 CI1.98 GEDI 593 EVLWI 7 CVP 11MAP 84 mmHg, 考虑后负荷偏高，给予尼可地尔2mg/h泵点减轻后负荷。给予乌司他丁抑制水解酶活性，稳定溶酶体膜等生物膜，抑制炎症介质释放。19:00 CI2.28 GEDI 681 EVLWI 8 CVP 8
7、MAP 88 mmHg。,容量管理,喜出望外,4-28患者溶栓后出现鼻腔出血、消化道出血，给予抑酸、局部应用止血药物及右侧鼻腔填塞等处理。给予肝素及替罗非班组剂量均减半，后患者胃管内仍不断涌出暗红色物质，遂暂停替罗非班及肝素泵点。改用那曲肝素钙4150单位皮下注射 2/日。5-03 患者间断有睁眼及肢体活动，咳嗽反射好，可自主排痰，向家属交代后拔出气管插管；患者循环稳定，停picco监测；给予高压氧治疗。5-05 患者转醒后意识模糊，不识家人，有攻击行为，但循环稳定，转入普通病房继续行高压氧治疗至今。目前患者仍在持续回复中能够与家人进行较深入的交流拟于近日出院,心跳骤停,指各种原因所致的心脏突
8、然停止有效搏动、泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是最严重的心血管病急症，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。以突然意识丧失，四肢抽搐，大动脉搏动消失为临床特征。,冠心病,麻醉,窒息,过敏,物理损伤,心肌炎,电解质,病因分析,发生机制,心肌细胞缺氧,无氧代谢,高碳酸血症、高乳酸血症,心肌收缩力下降,降低室颤阈值,室颤,心脏停搏,发生机制,1,2,3,4,5,迷走神经兴奋,高钾、低钙,窦缓,传导阻滞,心脏停搏,5H5T,01,Hypovolemia（低容量） Tamponade（心包填塞）,02,03,04,05,Hypoxia（低氧） Tensio
9、n pneumo（张力性气胸）,Hydrogen ion acidosis （酸中毒） Toxins（中毒）,Hypo/hyper-K （低钾，高钾） Thrombosis,coronary（心梗）,Hypothermia （低体温） Thrombosis,pulmonary（肺栓塞）,溶与不溶,Perc评分,Wells评分,心脏超声,医疗环境,经济因素,接诊医师,欧美常见,循证医学,NNT,估计治疗发生有利事件可能性的效应量,估计治疗会给患者带来伤害可能性的效应量,NNH,个人心得,本例患者是千百心跳骤停患者案例中及其特殊的一位，她的前期救治成功是极小概率事件，是各种不利因素全部规避后的产物，任何一个“如果”都极有可能导致治疗的失败，只希望能给大家带来一些启示，但并不建议效仿！在此特别感谢所有参与过抢救的各位同事！ 希望陆女士早日康复出院！,感谢您的关注！,THANKS FOR YOU ATTENTION！,PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛：,
