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1、足趾移植再造拇指与手指,中国人民解放军第八十九医院 全 军 创 伤 骨 科 研 究 所王 成 琪,一、概 况,Nicoladoni(1960)猴拇与第二趾移 植成功Cobbett(1969)拇趾移植成功杨东岳(1966)首次第二趾移植再造 拇指成功我们(19772004)共行足趾移手指 化1712例（1834指）成功率为99.9%,二、应 用 解 剖,（一）足 背 动 脉 1型：胫前动脉足背动脉，占90%； 2型；腓动脉足背动脉，占3%； 3型：胫前动脉 足背动脉，占2%； 腓动脉 4型：纤细或缺如，占4.06.7%,（二）第一跖背动脉 型：浅行第一跖背动脉4566% 型：深行第一跖背动脉22
2、40% 型：第一跖背动脉纤细或缺如 612%,图96 拇趾和第二足趾动脉分布（背面观）1、足底深支；5、趾背动脉；6、第二趾胫侧趾底动脉；8、足底内侧动脉吻合支；9、拇趾胫侧趾底动脉；10、拇趾背动脉；11、拇趾腓侧趾底动脉,（三）、静 脉 第二足趾的静脉分为深、浅两组：深组为足背动脉伴行的静脉；浅组为大隐静脉，网状形足背 静脉，足背静脉弓。,（四）、神 经 足背：腓深神经第二趾跖背神经；足底：足底内侧神经趾底总神经。,（五）第一跖底动脉 足底深支与足底动脉弓相连处 第一跖底动脉。,（六）拇指与手指缺损分类 各 分 6 度；（王成琪）,三、拇与手指再造适应征 与 注 意 事 项,（一）适应征：
3、 凡是拇指1-6或手指26度缺损，要求再造者可行再造术。,（二）注 意 事 项1.术前详细检查 （1）全身情况：年龄，病人意愿,重要器官功能，有否血液系统疾病等。 （2）局部情况：供区皮肤，骨关节，血管，神经等情况较好。,(3)采用“微创性” 解剖游离血管蒂:距血管周围0.51.0cm不作钝性分离。,2.制定最佳手术方案包括：（1）成功率高,（2）效果佳,（3）较安全,（4）病人的要求；（5）技术胜任,（6）较经济,（7）从简避繁,(8)签手术协议书,四、手术方法与步骤要点,1.切口设计:根据需要设计皮肤切口 2.沿皮肤划线先切开胫侧皮肤，于 皮下锐刀解剖显露大隐静脉。 3.切断拇趾短伸肌腱,
4、显露足背血管神经束。,5.采取顺行与逆行相结合解 剖游离足趾 即大隐静脉足背动、静脉足底深支第1、2趾蹼。 从足底切开趾底皮肤切断趾屈肌腱趾底血管、神经切断骨或关节沿骨间背肌表面逆行向上锐性解剖分离，直至与顺行游离处汇合。,6.选用直径1mm的克氏针 ,伸直位贯穿髓腔固定骨骼.,7.修复指屈肌 腱采用“双针腱内缝合法”,王成琪双针腱内缝合法,8.缝接指掌侧神经外膜缝合34针。,8.缝接指掌侧神经外膜缝合34针。 9.吻合静脉：头静脉大隐静脉，足背动脉伴行静脉桡动脉伴行静脉。10.吻合动脉：足背动脉桡动脉（趾动脉指动脉）。,11.修复指伸肌腱 （双针腱内缝合或双“8”缝合）12.修复指背神经 （
5、足背浅神经桡神经浅支）,13.缝合皮下组织与皮肤14.术后观察与护理 （1）全身情况：T.P.BP.心电监护。 （2）局部情况：渗血.肿胀.肤色， 皮温，多普勒等。,五、血管变异的处理,足趾移植中血管变异甚为常见，关系到手术的成败，是医生们最为担心的问题之一。,（一）足背动脉变异（3%6%）,我们解决足背动脉的方法（王成琪）1.利用弓状动脉为蒂与受区血管吻合. 2.采用足底深支为蒂与受区血管吻合 3.采用跖或趾底动脉与指动脉直接. 相吻合. 4.利用足底深支，跖底动脉或趾底动 脉，采用小血管移植与受区血管搭桥术。,（二）大 隐 静 脉 变 异,我们解决大隐静脉变异的方法（王成琪）1.采用小隐静
6、脉为蒂与受区血管吻合. 2.采用足背散在静脉为蒂与受区血管 吻合. 3.利用足背动脉伴行的静脉为蒂. 4.采用趾指静脉直接吻合。,（三）第一跖背动脉变异顾玉东提出“第二套动脉供血系统” （1）同时游离副第一跖背动脉至第二趾； （2）同时游离第二跖背动脉至第二趾； （3）同时游离足底穿支及跖底动脉至第二趾； （4）同时游离第二跖背动脉在近端切断（此 动脉不与足背动脉相连），将其与足底穿支断端吻合。,王成琪提出五种解决第一跖背动脉变异的方法： 1.足底深支与跖底动脉吻合；2.足底深支与趾底动脉吻合；3.足底深支与跖或趾底动脉间行小血管移植搭桥术。 以上三种情况均可恢复足背动脉的连续性，再与受区血管相吻合 4.跖或趾动脉与指动脉相吻合；5.跖或趾动脉与受区血管行血管移植搭桥术。,血 管 痉 挛 的 处 理,我们采用3罂粟碱液血管外膜下注射解痉法效果较好,而且不损伤血管内膜。,血管外膜下注射罂粟碱解痉示意图,六、整形与美容,由于技术不断提高和患者对美观的要求，迫使医生向美观方面努力：长度和鹅颈采用小型皮瓣整形,改善美观.,七、术后观察与处理,（1）、全身情况的观察:P.R.BP,心电观监护。（2）、局部情况的观察：渗血、肿胀、皮温、肤色等要按时观察。发现血循环危象先按解痉处理，如果12小时无效应立即手术探查。,
