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1、气道内激光消融术一,广东省人民医院呼吸科 陈正贤,一、激光的概念,激光指光的受激辐射放大 (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Laser ) 激光治疗的原理 照射活体组织时,光能可转化为热能而产生一系列组织变化,如细胞死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等。,温度(0C) 组织学变化 内窥镜所见 43 48 细胞死亡,水肿,内皮 局部充血、水肿 损伤和血管扩张 5560 蛋白凝固、细胞凝固坏死 组织灼伤呈灰棕色, 血液呈黑色 80 变性胶原纤维挛缩、 组织皱缩 血管收缩 100 组织水沸腾 组织汽化、产生烟雾
2、300400 细胞干性坏死 组织炭化呈棕黑色 500 脱水组织燃烧、气化 发出火光、遗留坑口,表1 激光治疗组织学变化与内窥镜所见,二、治疗性激光种类,CO2激光:10600nm,高吸收系数,切割佳,但凝固不佳,递送系统粗大。 KTP激光:488514nm,血红蛋白吸收,凝固好,切割差,能量密度低,直接接触。 YAG:切割、凝固均好,递送系统佳。 YAP:凝固功能好。,三、历史回顾,60年代: 激光开始被应用于医学 70年代: Strong和Jaka应用CO2 激光治疗重的喉部疾患。 1973年: Strong等经支气管镜应用CO2 激光 治疗支气管内病变。 1975年: LaForet等应用
3、CO2 激光治疗气管内 恶性肿瘤。 1982年: Toty等应用Nd:YAG(掺钕钇铝石 榴石)激光治疗气道内病变。,病变部位,一)疾病 1、气管支气管内恶性肿瘤 2、气管支气管内良性肿瘤3 、气管支气管肉芽肿 4、器质性气管支气管狭窄5、其它,五 适应症,适应症,气管-支气管内恶性肿瘤,气管-支气管内良性肿瘤,良性病变,气管-支气管肉芽肿,器质性气管-支气管狭窄,其它:,气管-支气管内出血气管-支气管内膜非典型增生淀粉样变韦格氏肉芽肿气管-支气管异物,七、激光器的选择CO2 和Nd:YAG激光治疗气道内病变优越性比较 CO2 激光 Nd:YAG激光波长 10.6um,近红外线光 1064nm
4、,近红外线光 功率 输出功率小 输出功率可高达130W 生物效应 反射、扩散少,穿透组织浅 反射、扩散多,穿透组织深 止血效应 只适应于毛细血管破裂出血 能应用于较大血管破裂出血 内镜选择 只能应用硬质气管镜 硬质气管镜与纤支镜 直视下操作 无法 能 光导纤维 无法应用光导纤维传导能量 可应用光导纤维传导能量 定位程度 定位欠准确 可掺合可见红光,定位准确 麻醉 需全麻 局麻与全麻均可 并发症 多见 少见 适应症 喉部及声门下病变 上下呼吸道病变均可,六、禁忌症,与常规纤支镜检查禁忌症类似,八、Nd:YAG激光消融内窥镜的选择 经硬质支气管镜治疗的优点: 1、操作时间短。 2、通气方便。 3、
5、吸引便利,能经常保持视野干净。 4、气道内病变组织及坏死组织容易清除。 5、视野比纤维支气管镜更清晰。 6、能直接压迫出血部位而止血。 7、对气管及近端支气管病变的治疗具有一定优势。,经纤支镜治疗的优点: 1、对段以下支气管病变的治疗较为方便 2、适应于较难治疗的部位如上叶支气管 开口及中间支气管病变 3、局麻或无须气管插管下也能进行,可 用于儿童的治疗 4、大部分医生对纤支镜的应用比较熟练,经纤维支气管镜治疗的适应症,1、良性病变,如手术缝线性肉芽肿乳头状瘤、息肉等。 2、带蒂且基底部窄的肿瘤。 3、气道阻塞小于50%。 4、利用光凝固作用止血。 5、与硬镜联合使用 6、 远端支气管病变 其
6、它更多情况下一般选用硬质气管镜,经硬质气管镜激光治疗,1、麻醉方法:必须在全麻下进行。2、心电、血压、氧饱和度监测3、机械通气4、激光功率一般为30w,脉冲1s,间隔0.5s。5、具体方法 :见图A、B、C、D,激光治疗操作,技术与方法,激光发射机 硬镜 纤维支气管镜 石英光导纤维 活检钳,激光治疗,1、良恶性狭窄的激光处理。 2、大活检钳移去阻塞组织,缩短治疗时间。 3、镜体扩张狭窄部位。 4、激光不易损伤硬镜。 5、保留适当通气。 6、激光和吸引同时进行,加快速度。,连接呼吸机,进入气道后,通常先接上呼吸机机械通气,以保持患者在全麻状态下有足够的氧供 介入操作,2、术前准备,病人一般情况及
7、凝血状况的评价病变性质、部位、程度及范围的确定麻醉方法的选择,5、具体技术与方法经纤支镜治疗 1、麻醉方法:局麻或全麻均可 2、气管插管:有无均可 3、激光波长1064nm, 功率20-40w, 脉冲0.5-1s,间隔 0.10.5s 4、具体方法: 5、治疗间隔时间:1-2周 6、全过程心电、血压及氧饱和度监测 7、治疗的目标:1)使较小病变完全汽化 2)使病灶充分凝固,然后坏死脱落,1、麻醉方法:必须在全麻下进行。2、心电、血压、氧饱和度监测3、机械通气4、激光功率一般为30w,脉冲1s,间隔0.5s。5、具体方法 :见图A、B、C、D,注意事项,1)内镜下激光烧灼时,尽量不同时吸氧,若
8、需吸氧,吸氧浓度应低于40 %。 2)光导纤维必须伸处纤维支气管镜之外至少1cm,以免损伤纤维支气管镜 。 3)治疗时应从病变的近端中心部位开始,激光距离照射组织约0.5 cm,激光应和气管或支气管相平行, 避免垂直照射气 管-支气管壁, 以免引起管壁穿孔。 4)治疗时应严格掌握方向,避免照射损伤正常组织,功率一般选择20-40w。,5)治疗过程中产生的焦痂及坏死组织应及时 清除,以免阻塞气道。6) 对较大病变宜分次照射,并严格掌握照射 深度,以免引起气道穿孔。 7) 对隆凸、左右主支气管双病变者,应先治疗狭窄较重的一侧,以保障通气。8) 激光为一种姑息性治疗,宜和其它方法如 气道内支架、放疗
9、、化疗等相结合,以达 到更理想的远期疗效,10) 光导纤维末端黏附的分泌物、坏死组织及焦痂应 及时清除,损坏的光导纤维部分应及时修复。,11) 治疗时组织汽化产生大量烟雾,应同时进行负压 吸 引,以免影响患者咳嗽及大气污染。 12) 对气道完全闭塞患者,切忌盲目烧灼,以免引起气道穿孔,同时降低激光输出功率(如2025W)、缩短脉冲时间更为安全。,病例介绍,气管下段肿瘤突入管腔内生长,几乎完全堵塞管腔,经Nd:YAG激光治疗后,食道内超声提示肿瘤可能侵犯食道壁,气道内置入支架,十、疗效的影响因素 一)有利疗效的影响因素: 1、息肉样病变 2、支气管内腔较大部位病变 3、阻塞远端支气管腔可见者 4
10、、病变局限于气管和主支气管者 5、受累气管-支气管较短者 6、阻塞远端肺肺功能残存者,二)不利疗效的影响因素: 1、外压性阻塞 2、病变较长且管腔逐渐变窄性阻塞 3、广泛黏膜下浸润型狭窄 4、完全性阻塞 5、上叶及肺段性病变 6、慢性肺不张,十一、疗效判断标准,1、气道内径的改变 2、肺功能检查 3、动脉血气分析 4、影像学检查 5、呼吸频率的改变 6、气促的改善情况:根据美国胸科协 会的气促分级标准进行评定。,附:美国胸科协会气促分级标准,0级:正常 1级:快步走时出现气促 2级:平常速度步行时出现气促 3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行 4级:轻微活动后即出现气促,治疗结果,十二、 并发症及其防治 激光治疗并发症少,大约6.5%,主要并发症有: 1、低氧血症: 原因:坏死组织、出血、及分泌物阻塞气道 防治:1)立即停止激光治疗并给氧 2)及时清除气道内道坏死组织及分泌物 3)把硬镜直接穿过病变部位以通畅气道 4)必要时行机械通气,