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1、术中液体治疗与容量监测,首都医科大学附属北京友谊医院 田 鸣 2008.6 青岛,一、术中液体治疗对术后的影响？,集体观点（2007.1.8 北京）,术后并发症与哪些因素关系最为密切？ 1. 患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；2. 手术时间和出血量；3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4. 微循环和组织灌注；,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术 （n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如
2、肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标
3、（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 199
4、7;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血
5、液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么 微循环与术后并发症关系密切？,外科手术的病理生理改变,手术,创
6、伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these
7、trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion.Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案： 单纯晶体,?,单纯晶体：不能保证
8、足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSI
9、TY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液： 难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75) （12ml/
10、kg/hr),限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后
11、并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案： 单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,?,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 （n=42）,羟乙基淀粉130/0.4(n=21),Ringers液(n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lan
12、g et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注体积,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,择期腹主动脉瘤修补
13、术患者 (n=30),羟乙基淀粉(n=15),Ringers液(n=15),观察指标： 胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdomi
14、nal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案：对照组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液
15、6%HES 观察指标：胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P500ml）,择期非心脏 手术患者 （n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS) (n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS) (n=30),
