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1、,骨质疏松症诊疗现状分析及对策,南华大学附属第一医院 骨质疏松症诊疗调查问卷分析,本院在2010年四月份在内分泌实验室组织下共发放调查问卷80份，回收66份，回收率为82.5%，有效问卷63份，无效问卷3份。,参加过骨质疏松诊疗继续教育的医师32人/63 人,占50.8%，未参加过继续教育的医师31/63 占49.2% 接诊过老年人数占总接诊数： 10% 2人 占3.17% 11%-25% 12人 占19% 26%-50% 33人 占52.38% 51%-75% 16人 占25.45%,使用双能X线法的医师19人,占30.16%； 使用骨关节X片的医师41人,占65%； 使用生理年龄预诊法的医
2、师7人,占11.1%； 根据已有脆性骨折诊断的医师14人,占22.2%； 认为上述四种方法都可以的医师1人,占1.58%。,诊断骨质疏松症的方法,双能X线骨密度检查是目前国际学术界公认的 最精确的骨密度检查方法,其测定值作为骨质 疏松症的诊断金标准! 摘自骨质疏松诊疗指南,注 解,知晓WHO诊断标准的医师27人,占42.85 % 不知晓WHO诊断标准的医师36人,占57.15%,WHO骨质疏松症诊断标准,WHO骨质疏松症诊断标准,认为骨质疏松可以预防的医师58人,占92.06% 认为骨质疏松不可以预防的医师5人,占7.94% 认为骨质疏松有治疗价值的医师62人,占98.41% 认为骨质疏松治疗
3、价值不大的医师1人,占1.59%,骨质疏松症可以预防和治疗吗?,骨质疏松症是一种可以预防的疾病,预防比治 疗更为现实和重要； 治疗价值非常大,可减轻患者身心痛苦、提高 生活质量、减轻社会和家庭的负担、降低致残 率和死亡率！,注 解,摘自骨质疏松诊疗指南,选择降钙素的15人,占23.8% 选择双膦酸盐的21人,占33.3% 选择骨化三醇的21人,占33.3% 选择钙剂和维生素D的33人,占52.38% 选择雌激素的1人,占1.59% 选择仙灵骨葆的6人,占9.52%,治疗骨质疏松首选药物,双膦酸盐是治疗绝经后妇女骨质疏松症的一线药物,可降低椎体骨折风险40%-70%,并使非椎体骨折发生率降低约上
4、述数字的一半.,注 解,摘自北美绝经学会(NAMS)2010年关于绝 经后妇女骨质疏松诊治的最新立场声明,降钙素不是治疗绝经后骨质疏松症的一线药物,因为其抗骨折疗效不强,并且对骨密度的保护效应低于其他药物.,注 解,摘自北美绝经学会(NAMS)2010年关于绝 经后妇女骨质疏松诊治的最新立场声明,椎骨和非椎骨骨折的相对危险减少程度,ORAG荟萃分析: 几种绝经后骨质疏松治疗药物对骨折危险的减少程度,ORAG=骨折疏松症研究顾问组； V=椎骨; NV=非椎骨 *所评价的阿仑膦酸钠的剂量为540 mg (椎骨骨折)和1040 mg (非椎骨) 摘自Cranney A et al Endocr Re
5、v 2002;23(4):570-578.,阿仑膦酸钠* (48% V, 49% NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素D (37% V, 23% NV),降钙素(21% V, 20% NV),钙剂 (23% V, 14% NV),利塞膦酸钠 (36% V, 27% NV),HRT (34% V, 13% NV),雷洛昔芬 (40% V, 9% NV),依替膦酸钠 (37% V, 1% NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相对危险减少情况,认识到单纯补钙不可以治疗骨质疏松症的医师58人,占92.06%。 认为单纯补钙可以治疗骨质疏松
6、症的医师5人,占7.94%。,单纯补钙能治疗骨质疏松症吗?,目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他骨质疏松症药物治疗!,注 解,摘自骨质疏松诊疗指南,认为降钙素能降低骨质疏松骨折风险的医师48人,占76.19% 认为降钙素不能降低骨质疏松骨折风险的医师15人,占23.81%,降钙素能降低骨质疏松骨折风险吗?,“预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究15项荟萃分析表明,鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.,注 解,“预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究15
7、项荟萃分析表明,由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.,证据级别I级 可靠程度I级,注 解,认为绝经后妇女和老年人在使用糖皮质激素前需要做骨密度检查的医师60人,占95.24% 认为绝经后妇女和老年人在使用糖皮质激素前不需要做骨密度检查的医师3人,占4.76% 认为年轻女性和男性长期使用大剂量皮质激素需同时使用抗骨质疏松药物的医师62人,占98.41% 认为年轻女性和男性长期使用大剂量皮质激素不需同时使用抗骨质疏松药物的医师1人,占1.59%,绝经后妇女和老年人在使用糖皮质激素之前常规做骨密度检查是目前监测骨量丢失的最好办法,对调整
8、激素剂量和骨质疏松药物治疗有极大的价值. 对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险的患者,在使用糖皮质激素的同时应给予抗骨质疏松症药物干预.,注 解,摘自骨质疏松诊疗指南,有1人主张1年，占1.59% 有5人主张1-2年,占7.94% 有3人主张3-5年,占4.76% 有54人主张长期治疗,占85.71%,对于骨质疏松症的治疗疗程,骨质疏松症需要终身治疗,要求患者依顺和鼓励患者坚持治疗以减少骨折的危险是很重要的.,注 解,摘自NOF骨质疏松症临床医师指南,主张发现低骨量时给予治疗的24人,占38.09% 主张有腰背痛时给予治疗的2人,占3.17% 主张X线显示骨质疏松时给予治疗的23人
9、,占36.5% 主张骨密度检查达到骨质疏松诊断标准时给予治疗 的30人,占47.62% 主张发生脆性骨折后再给予治疗的5人,占7.94%,治疗时机的选择,已有骨质疏松症(T-2.5) 或已发生脆性骨折 或已有低骨量(-2.5T-1.0)并 伴有骨质疏松危险因素者,注 解,骨质疏松症的药物治疗时机:,摘自骨质疏松诊疗指南,有34人认为骨化三醇(罗钙全)可以与乐力钙、迪巧钙、钙尔奇D等同时使用,占53.96% 只有29人认为不可以,占46.04%,钙剂与骨化三醇(罗钙全),骨化三醇是维生素D的最重要的代谢产物之一,因此在骨化三醇治疗期间禁止使用药理学剂量的维生素D及其衍生物,以避免可能发生的附加作
10、用和高钙血症.,注 解,摘自骨化三醇胶丸说明书,有42人认为600-800mg/d,占66.67% 有17人认为1200-1500mg/d,占26.98% 有4人认为无需补充钙制剂,占6.35%,使用骨化三醇(罗钙全)时应摄入的元素钙量,使用骨化三醇胶丸时,取得最佳疗效的先决条件是足够但不过量的钙摄入量,成人每日钙摄入量（从食物和药物）为800mg,不应超过1000mg 有高钙血症倾向的病人可能只需要小剂量补钙或者不需要补钙.,注 解,摘自骨化三醇胶丸说明书,主张根据1,25-(OH)2D3活性水平决定是否给药的有49人,占77.78% 主张X线诊断为骨质疏松症时就可以给药的有35人,占55.
11、56% 主张年龄70岁或绝经10年以上就可以给药的有31人,占49.2% 主张发生脆性骨折时就可以给药的22人，占34.92%,使用骨化三醇(罗钙全)的指征,使用骨化三醇的指征,血清25(OH)D水平正常,1.25(OH)2D3水平下降的绝经后和老年性骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松症 肾性骨营养不良(慢性肾衰) 甲状旁腺功能减退症（术后、假性、特发性） 维生素D依赖性佝偻病 低血磷性维生素D抵抗型佝偻病,注解,摘自骨化三醇胶丸说明书,主张2-3个月复查一次的31人,占49.2% 主张1年复查一次的2人,占3.17% 主张不需要复查的6人,占9.53% 主张半年复查一次的24人,占38.1%,
12、使用罗钙全时需常规监测血Ca、尿Ca/cr比值,骨化三醇监测说明,【肾性骨营养不良】 至少每周测定血钙两次,【绝经后和老年性OP】 服药后第四周、第三个月、第六个月监测血 钙和血肌酐浓度，以后每六个月监测一次,【甲状旁腺功能低下和佝偻病】 至少每周测定血钙两次,注解,摘自骨化三醇胶丸说明书,只有3人能正确和完整描述骨质疏松症的风险因素,占4.74%; 有34人不能完整描述或描述错误,占53.9%; 有26人认为视力受损、痴呆、癫痫为骨质疏松的风险因素,占41.27%.,骨质疏松的风险因素,绝经 高龄 体力活动缺乏 长期使用糖皮质激素 吸烟 酗酒 过量咖啡 过量碳酸饮料 子宫卵巢切除术后 前列腺
13、切除术后 胃肠切除术后 家族脆性骨折史 肝硬化 消化不良 脑梗塞 恶性肿瘤 性激素缺乏 甲亢 糖尿病 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 长期卧床 偏瘫截瘫 慢性阻塞性肺气肿 过度节食 低体重,注 解,摘自刘忠厚骨矿与临床,骨质疏松症风险因素：,低骨量 骨代谢异常 髋关节轴心过长 身体高度 体育锻炼过少、户外运动过少 药物（糖皮质激素） 疾病（痴呆、癫痫）,【与骨强度相关的风险因素】,注 解,骨质疏松骨折风险因素,摘自邱贵兴、裴福兴骨质疏松骨折的诊断与治疗,跌倒因素：镇静药物、视力受损、判断能力下降、 下肢功能障碍、神经系统功能障碍 脆性骨折史：个人骨折史和一级亲属骨折史 高龄（70岁） 低体重 女
14、性绝经 吸烟、酗酒 营养状况差（钙和维生素D摄入不足）,注 解,骨质疏松骨折风险因素,【与受伤机制相关的危险因素】,摘自邱贵兴、裴福兴骨质疏松骨折的诊断与治疗,有13人认为是800mg/d,占20.6% 有41人认为是1200mg/d,占65.07% 有5人认为是1500mg/d,占7.93% 有4人认为不一定,占6.37%,对于我国正常成年人每天 需要元素钙的量的回答,有26人认为是800-1000mg/d,占41.27% 有25人认为是1200mg/d,占39.68% 有12人认为是1500mg/d,占19.04%,对于我国老年人每天需要的元素钙量,中国营养学会制定的 钙元素的AIs和UL
15、s,注 解,中国营养学会制定的 钙元素的AIs和ULs,注 解,有10人认为800mg/d,占15.87% 有1人认为1200mg/d,占1.6% 有45人认为是400mg/d,占11.11%,对于我国老年人平均从 饮食中获取的元素钙量,中国居民膳食质量调查已表明:,第四次全国营养调查报告：（年月） 每天钙摄入量仅390.6mg，锌的摄入量是推荐 供给量（RDA）的8590。,我们的膳食营养存在不足,其中除缺乏维生素A、B1、B2外,还存在钙、镁、锌的不足.,有44人认为需补充400-800IU/d,占69.84% 有12人认为需补充 800IU/d,占19.04% 有6人认为需补充 1000
16、IU/d,占9.52% 有1人认为需补充 400IU/d,占1.6%,对于绝经后妇女和老年人 每天需要补充的维生素D的量,有14人认为需补充400-800IU/d,占22.22% 有18人认为需补充200IU/d,占28.57% 有21人认为不需补充,占33.33% 有10人认为需补充 800IU/d,占15.88%,对于我国正常成年人 每天需要补充的维生素D的量,中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量,维生素DRNIs和ULs,注 解,中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量,维生素DRNIs和ULs,注 解,有28人选择复查骨密度,占44.44% 有10人选择复查骨代谢指标,占15.88% 有25人选择既复查骨密度也复查骨代谢指标, 占39.68%,对于骨质疏松治疗疗效监测手段,
