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1、急性肺栓塞的早期诊断和治疗,中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星,定义,肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE),流行病学,肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高西方国家PE年发生率约为总人群的0.5。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二本世纪始，我国的PE临床报告渐多,病因 1. 血栓性因素,血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝
2、血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成,PE患者内皮损伤研究,注： P0.05 与对照组相比；与不稳定心绞痛组比较；与非呼吸衰竭组比较 可溶性血栓调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准 PE患者都存在明显的内皮细胞损伤 内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差,病因 2. 深静脉血栓脱落,肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成,病因 3. 易患人群,近期的关节固定术
3、或大手术近期下肢外伤和/或手术深静脉血栓或PE病史怀孕期或产后、手术后严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病其他：长期卧床等,PE、非PE组高危因素比较,分类,1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；次大面积肺栓塞；非大面积肺栓塞,病理生理机制,病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全
4、，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能,诊断：症状,诊断：体征,SQT ; STV1-5 压低; TV1-5 倒置,诊断：心电图,诊断：心电图,肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联波加深, III导联出现波及波倒置，即SIQ III TIII右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变,PE、非PE组心电图异常比较,诊断：胸部线平片,肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征”,诊断：胸部线平片,肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加如合并
5、肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征”肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液,PE、非PE组胸片异常比较,诊断：血气分析,肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症,PE、非PE组血气结果比较,临床评价,虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示,诊断PE价值较高的指标,呼吸困难 胸痛 晕厥 咯血 血压下降 深静脉血栓征,右室超负荷 肺梗实变 血管截断 肺门大 P
6、CO237 mmHg,临床评分表(ZS Score),临床评分法的预测价值,临床评分法阳性预测价值 6分时 患者为PE的可能性为90% 高度可能 应积极进行检查及处理 3分时 PE的可能性为63% 中度可能 应密切观察 3分时 PE的可能性为6% 低度可能 可暂不考虑PE的诊断,选择3分截断点敏感性： 96% 特异性： 74% 鉴别正确率： 79%,临床评分表,几种评分法的比较：ZS评分法较优,诊断：血浆D-二聚体,血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值500/，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE肿瘤、炎症、
7、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE,诊断：下肢B型超声造影（US）,US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%）正常的US结果不能排除PE,诊断：放射性核素肺扫描,包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区核素通气显像采
8、用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况,诊断：CT和螺旋CT,普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE螺旋CT近年来应用越来越多 发现肺动脉内血栓则可直接确诊PE 未发现血栓的患者仍有5.6%发生PE 螺旋CT可作为一线的检查方法,诊断：肺动脉造影,肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或
9、无法得到结果的患者，方选肺动脉造影,新进展：诊断策略概念的提出,以上各种检查方法敏感性和特异性各异，只有联合应用这些检查并按照一定的步骤选择应用才能取长补短提高PE诊断水平联合这些检查方法即形成PE诊断策略 欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南推荐D-二聚体+ US +肺扫描做为急诊首选的诊断策略,D-二聚体+US+肺扫描的研究结果,漏诊PE 4例（8%）,误诊PE 4例（9.5%,D-二聚体+US+肺扫描,D-二聚体+US+肺扫描这一诊断策略简单有效，只有10%的患者需要肺动脉造影检查，但存在一定的漏诊率、误诊率临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用,肺扫描+螺旋CT的诊断结果,
10、肺扫描+螺旋CT,肺扫描+螺旋CT这一诊断策略可以安全地排除PE，近2%的需要有创性检查，值得在国内急诊科推广应用,溶栓治疗：机制,药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解清除和灭活凝血因子、，干扰凝血作用,溶栓治疗：适应证,大面积PE（超过两个肺叶血管） 次大面积PE并右心功能障碍 伴血流动力学改变 并发休克和体循环低灌注 原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭,溶栓治疗：禁忌证,绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变 相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓
11、、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（70岁），潜在的出血性疾病,溶栓治疗：方案（美国FDA）,SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴 UK负荷量2000IU/磅/10min，继以2000IU/磅/h，持续1224h静滴 r-tPA100mg/2h，持续静滴,溶栓治疗：方案（全国十五科技攻关 王辰等）,UK12小时溶栓：4400U/kg静注十分钟，2200U /kg/h静点12小时 UK2小时溶栓：20000U/kg静点2小时 r-tPA50mg溶栓：50mg静点2h r-tPA100mg溶栓：100mg静点2h,溶栓治疗：时间窗,与AMI不同，PE溶
12、栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧） 越早越好 目前溶栓时间窗延长至14天，甚至更长,抗凝治疗：机制,加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解预防附加血栓形成,抗凝治疗：适应证,非大面积PE 不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT 高度疑诊急性PE 急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗,抗凝治疗：禁忌证,活动性出血 血小板低于100109/L 严重高血压、肝肾功能不全 近期手术史 妊娠头3个月和分娩前6周 心内膜炎、心包炎、动脉瘤 消化性溃疡并出血,抗凝治疗：方案,静脉普通肝素口服华法令 皮下注射低分子肝素口服华法令 全程皮下注
13、射低分子肝素,抗凝药物：普通肝素（SH）,首剂负荷量80U/kg（或5000 10000U静推，继之18U/kg/h-速度泵入，然后根据APTT调整剂量，尽快在最初24小时内使APTT维持于正常对照值的1.52.5倍 先行溶栓的患者应每4小时一次检测APTT，在APTT恢复至正常值的2倍以内后加用SH 维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗,抗凝药物：低分子肝素（LMWH）,皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，较好的剂量-效应关系，血小板减少性出血发生率低，一般不需监测凝血指标 用量：0.1ml/kg，皮下注射，q12h 先行溶栓的患者应每4小时一次检测APTT，APTT恢复至正常值2倍以内后加用LMWH 维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗,抗凝药物：维生素K拮抗剂,采用SH或LMWH治疗13天或达治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂 华法令：首剂3-5mg，维持量1.5-3.0mg/d，使INR达2.5（2.0-3.0）。一般在抗凝开始后的第三天开始加用。维持6个月或更长。 新抗凝：第一天2-4mg，维持量1-2 mg /d 双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25-75 mg /d,谢谢！,
