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1、运行CDTM模式 促进临床用药安全案例分析,杨 勇四川省人民医院药剂科临床药学室 02887393405；Email：,主要内容,一、背景介绍 二、合作药物治疗管理模式(CDTM)介绍 三、案例17分享 四、实践体会,一、背景介绍,1、医院HIS系统的建设和合理用药软件的引入。2、药品自动包装设备的使用3、“医改”的深入。“公利医院改革”4、药事服务费,二、CDTM药学服务模式,CDTM （Collaborative Drug Therapy Management ） MTM （Medication Therapy Management ） pharmaceutical diagnosis C
2、ognitive service,Collaborative drug therapy management (CDTM) is a team approach to healthcare delivery whereby a pharmacist and prescriber establish written guidelines or protocols authorizing the pharmacist to initiate, modify or continue drug therapy for a specific patient.,CDTM reduces delays in
3、 modifying drug regimens and unnecessary physician office visits, and increases patient compliance and adherence to drug therapy plans, all of which increases the likelihood that drug therapy problems will be averted.,CDTM maximizes the expertise of pharmacists and physicians or other prescribers to
4、 achieve optimal patient care outcomes through appropriate medication use and enhanced patient care services.,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师),三、 案例分享,案例1：2010年2月23日星期二下午3点头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）突发事件,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监
5、测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师）,案例2：一次全院会诊讨论,患者 男 82岁 因“四肢无力，记忆力下降10+年，复发1天”第25次入院神经内科治疗 1月14日进食早餐时突发气紧，呼吸困难，查体口唇紫绀，双肺呼吸音低，以左肺明显。考虑窒息所致，立即头低脚高位体位引流，并反复行负压吸引吸出大量食物残渣，请气管镜室在可视情况下行气道异物吸出，气管切开呼吸机辅助通气。并于1月14转入呼吸ICU治疗。,入RCU情况,T39.7。 血常规: WBC6.5410
6、9/L , NEU5.825109/L,NEU-R89%,RBC3.77109/L,案例2,1月1416日：亚胺培南西司他丁钠 1月1619日：头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 夫西地酸18日：支纤镜灌洗液培养鲍曼不动杆菌；痰涂片2次查见革兰氏阳性球菌（胞内） ；肛门拭子检出大肠埃希菌ESBLS（+）期间患者反复高热，最高可达40 ,原因分析：,1、未覆盖可能的病原菌？ 2、药物是否在局部达到浓度？ 3、培养出的细菌是不是真正致病菌？,药师提出自己的方案：亚胺培南西司他丁钠利奈唑胺替硝唑,19日：咽拭子检出MRSA（+）（22日）1.2324 痰培养多次示白色念珠菌生长。经验性加用大扶康0.4 iv
7、gtt qd（首剂），以后0.2 ivgtt qd治疗,体温曲线,亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦夫西地酸,亚胺培南西司他丁钠利奈唑胺替硝唑,大扶康,1月31日成功脱机，改为单侧鼻导管吸氧，氧饱和度维持在95%以上。转干部科病房治疗,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师),案例3,患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。 诊断：慢支炎急发，
8、肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III-IV级。,用药情况,7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid 7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd 8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd 8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南 8月11日：透析治疗 8月13日 患者死亡,备用资料,7月13日,8月5日,7月28日,8月9日,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,7月30日,8月9日,7月30日,8月10日,7月13日 正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd
9、,8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd,8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南,8月13日 患者死亡,透析治疗,医师观点 1、药敏支持 2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用临床药师,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,呼吸专业糖肽类药物使用监测表,案例4,入院后经抗细菌感染治疗2周未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。 患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”
10、治疗后好转 。 病例讨论：抗TB方案？,案例4：,硫酸链霉素针 0.75g im qd 异烟肼片 0.3g po qd 盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd 左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd 保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁 6月3日 开始,案例4：,患者肝功能监测： 5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT1
11、23u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院,6月3日,6月22日,6月29日,出院,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,案例5：药物基因组学提升药师地位,硝酸甘油 易瑞沙 抗高血压药物 糖尿病,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,药物反应的个体差异,相同药物治疗的一组人群,Often Unpredictable!,
12、基因? 环境?,药物不良反应,药物基因组学,中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目,中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目,四、体会,1、临床药师逐步融入临床方方面面目标：成为临床医师“依赖”的合作伙伴（研究生教育、进修实习学生讲课、疑难复杂病例用药分析、临床医师的学术活动支持) 随时随地感觉有临床药师的存在,2、创建一个良好的临床药学氛围,3、良好的沟通和一颗体谅的心,（药物咨询案例6：支气管扩张、高血压）,4、地位与责任,不要太在意地位，要敢于承担责任案例7 （2010年2月18日）,5、工作技巧,尽量从专业的角度去开展工作以病人为中心,我们的工作才刚刚开始！,Thank you!,联系电话：02887393405；Email： 临床药师论坛：yyxpower,
