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1、重症患者的镇静与镇痛,概述,无机械通气患者的镇静 机械通气患者的镇静 肝肾功能障碍患者的镇静 意识障碍患者的镇静 每日唤醒镇静策略,无机械通气患者的镇静,目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠 按需给予单次剂量：咪达唑仑 35mg IV地西泮 2.5 5mg PO,机械通气患者的镇静,目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 镇静要以有效的镇痛为基础。 咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.830h）。 丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.252.5h) 、可靠,对于创伤患者易出现镇静不足。 劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管
2、理，但易产生过度镇静。,肝肾功能障碍患者的镇静,苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。 丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。 丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。,意识障碍患者的镇静,明确意识障碍的原因 以控制躁动为目的 避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂 使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降 密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化 实施每日两次唤醒计划 建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物,
3、每日唤醒镇静策略,在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。 每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。 再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。,镇静与镇痛指征,减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等 缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等 提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等 降低基础代谢 其他指征：减轻痛苦记忆,镇静-镇痛疗效评价,镇静状态评估系统1.Ramsay镇静深
4、度评分2.镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)）3.运动反应估价评分（Motor Activity Assessment Scale,MASS）4.里士满躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）,Ramsay 镇静深度评分,分值 状态 临床症状1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有2 清醒 能合作，定位良好，平静3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快5 睡眠 反应迟缓 6 睡眠 无反应,Ramsay镇静评分系统评价,最早提出 应用最广泛 分为6级 维持患者24分镇静深度为
5、宜 评分系统略显简单,镇静-躁动评分（SAS）,分值 状态 临床症状1 不能唤醒 对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答2 非常镇静 对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动3 镇静 能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答4 安静合作 安静、易醒，能对指令应答5 激惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静6 非常激惹 尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体7 危险激惹 患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员， 不 停翻滚 ，对伤害性刺激无反应,SAS评分系统评价,注重患者是否存在过激反应。 理想分值为4分，高于4
6、分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。 “非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。,运动反应估价评分（MAAS）,分值 状态 临床症状0 无反应 对伤害性刺激无反应1 只对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体2 对唤名或触摸有反应 开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体3 安静和合作 无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答4 静息和合作 无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答5 激
7、惹 无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答6 非常激惹 无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或 试图攀越床栏和不能按指令平静,MAAS评分主要针对外科ICU患者特点，增加了患者的目的性运动的评价。,里士满躁动-镇静评分表（RASS）,评分 命名 描述+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0 警觉但安静-1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2 轻度镇静 对呼唤
8、有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应,实施方法,观察患者，是否警觉但安静（评分为零）是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准+1+4） 如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使患者继续看讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过10秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过10秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3） 如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对
9、生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,里士满评分评价,基于患者运动反应的评分系统 0分为理想镇静 -5-1分为镇静状态1 4分为激惹状态 较前三个评分系统更加客观、细致,上述评分系统的缺陷,主观评价 无法连续监测 反复评测增加护士工作量 不适用于应用肌松剂的患者,脑电双频指数（bispectral index,BIS）,有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具 BIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性现已获证实，但在ICU患者中应用的可靠性和有效性存在争议 适用于应用肌肉松弛剂的患者 在大多数ICU机械通气患者所需要达到的镇静目标范围，即SAS 2 4级状态，
10、BIS能更准确、客观的反映患者的镇静程度,疼痛评估,语言等级评分（Verbal Rating Scale,VRS） 视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS) 数值等级评分（Numeric Rating Scale，NRS） 面部表情评分（Faces Pain Sacle,FPS） 术后疼痛评分法（Prince Henry评分法）,语言等级评分法（VRS）,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）到10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟评分法（VAS）,用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由患者在最接
11、近自己疼痛程度的地方划垂线标记，以此量化疼痛程度。 VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,数值等级评分法（NRS）,是一个010级的评分，0表示不痛，10表示疼痛难忍。 与VAS有良好相关性 可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者 比VAS更适用于ICU患者,面部表情评分（FPS）,由6种面部表情及010分或05分构成，程度从不疼到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,术后疼痛评分法（Prince Henry评分法）,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共分为5级。 对于术后因气管
12、切开或保留气管导管不能说话的患者，可于术前训练患者用五个手指表达0 4的选择。,总结,疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的主诉。 患者在镇静剂、麻醉剂或肌松剂影响下不能主动表达疼痛水平，故依赖医患之间交流能力的VAS、NRS评分并不适用，而行为-生理评分可能适用于该类患者疼痛程度的评价。 观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法，尤其是对不能交流的患者。,镇痛药物,阿片类药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs） 局麻药物,阿片类药,特点： 多为相对选择性受体激动药 副作用主
13、要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。,吗啡,脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。 组胺释放，代谢产物：3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-无镇痛作用6-葡糖甘酸吗啡(M6G)-起镇痛作用 M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡 对于低血容量患者容易发生低血压 肌肉注射 15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应 静脉注射20分钟达最大效应 间断给药：0.010.5mg/k
14、g IV 每1 2小时一次 持续给药：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h静滴,哌替啶,镇痛效价为吗啡1/10， T1/2:3 4h 大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率高。 禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。,芬太尼,镇痛效价是吗啡的100180倍 静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻 大剂量时肌强直 在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 6h 无代谢产物，无蓄积 肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除 适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。 间断给药：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次 持续给药： 0.35 1.5g/(kg.h) 静滴,
