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1、阳明病辨证,学习要求：1、熟悉阳明的生理，掌握阳明的病理。2、掌握阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。3、熟悉阳明血热证的辨治。,一、阳明病的概念,阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里热实证。,二、阳明的生理 （一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。阳气盛，正气旺，位主里,（二）阳明经络与脏腑：,素问灵兰秘典论：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。 大肠者，传道之官，变化出焉。”,脾胃：纳化相依、燥湿相济 阳明的生理特点：喜润恶燥，以降为顺,三、阳明病理,（一）病因 感邪因素 体质因素 治疗因素,来源：,（二）病位胃肠系
2、统 （三）病性里、热、实证,（四）分类 太阳阳明 少阳阳明 正阳阳明,（五）病机阳明病提纲：180条： “阳明之为病，胃家实是也。” 病机-胃家实,1、胃家？灵枢本输：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”,胃家胃肠系统,2、实,(六)主症1、外症（182条）：问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。,2、里症： 大便难 脉大,（七）证候类型,(八)治则,（九）预后,第一部分 无形邪热证 学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主要表现，掌握栀子豉汤证、白虎汤 证、猪苓汤证的辨治。,一、无形邪热证(经证)1.概念：指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。,2.基本临床表现：以心烦不得
3、眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。,3、常见证：,栀子豉汤证：,(一)条文,76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之； 77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。 78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。,(二)病因病机： 误汗吐下，正虚邪陷 邪热留扰胸膈，郁而不宣。,(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。,辨证要点,虚烦失眠、心中懊憹,(五)治则方药 清宣郁热 栀子豉汤,栀子,豆豉,栀子豉汤,苦寒 清热、除烦 利湿,体轻能宣,解表宣热、除烦,(六)临床应用1、心烦2、心悸3
4、、,(七)兼证76、若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。,少气正气不足栀子甘草豉汤 呕胃气上逆栀子生姜豉汤 心烦腹满，卧起不安热壅气滞（影响到肠）清热消滞栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）,(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 “旧微溏”平素大便溏脾胃虚寒,白虎汤证,(一)条文：第219条： 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。,太阳、少阳、阳明 证候同时出现,食不知味,面蒙油垢,热证,忌用汗法和下法发汗津伤热盛，“讝语”攻
5、下损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”,(二)临床表现身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。,诊断要点,身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。,大渴,大热,大汗,脉 洪 大,(三)病因病机胃热炽盛，充斥内外,阳明为多气多血之经,(四)治则方药 辛寒清热-白虎汤,滋阴降火 润燥滑肠,白虎加人参汤证,26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 168条：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者
6、，白虎加人参汤主之。 170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。,禁忌证,【临床表现】身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。,热的问题：热结在里，表里俱热,第一组症状,第二组症状,汗的问题：大汗出。,第三组症状,渴的问题渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。,伤寒论中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。 这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。 为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？,原因：热盛伤津，引水自救。,第四组症状,脉洪
7、大 来盛去衰 钱塘江大潮,真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。,恶寒鉴别,本证内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。 太阳病风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。 少阴病少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和,病因病机,胃热炽盛，气津两伤,诊断要点,身热，汗出，渴欲饮水数升，口干舌燥，背微恶寒，时时恶风，脉洪大来盛去衰。,治则方药,辛寒清热，益气生津 白虎汤加人参汤,临床使用,1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。 2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。 3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。 4.凡失血之
8、后（如产妇）使用白虎加人参汤。 5.年老体弱者使用白虎加人参汤。,鉴别诊断,猪苓汤证,223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 (禁忌证),【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮，或见下利，心烦不眠。,病因病机,阴虚有热，水热互结。,诊断要点,渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。,治疗措施,育阴润燥,清热利水-猪苓汤,五苓散 去桂枝，白术加阿胶，滑石,利水而不伤阴，滋阴而不敛邪,鉴别诊断,临床运用,主要用于泌尿系统感染：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等,高某，女，患
9、慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时高热、头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。,五苓散 猪苓汤,？,第二部分 有形邪热证 学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。,一、概念有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。,热证,无形邪热证,有形邪热证,无燥屎,有燥屎,二、临床表现,发热,便秘 腹胀 腹痛,扰神,伤津,不能食喘而不得卧,邪热,糟粕,有 形 邪 热 证,初期,中期,有形邪热证的形成是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结
10、聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与糟粕相结聚，即形成了有形邪热证。,热盛燥实证,三、证候类型,津伤热结证,脾约证,痞满燥实证(大承气汤证),治则 方药,(一)临床表现,【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。,老黄苔,此证为燥屎内结，痞满燥实，属阳邪亢极，阴津将竭。,【重证临床表现】：若热灼神明，谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘。四肢厥逆，面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛。,正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之说
11、。,【急下证临床表现】：,(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部症状 4、舌脉,潮热,烦燥或谵语,不大便，腹 满痛拒按,(三)治则方药： 攻下里实，泄热通便 大承气汤,泻热通便,行气消满,配伍特点,峻下、行气并用,(四)临床运用：1.用于大实大满阳明腑实重证。2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑菌，抗感染，适用于急性感染性疾病急性期。,痞满实证（小承气汤证）小承气汤证见于邪热与糟粕互结的中期阶段，与大承气相比，阳明实证俱，但证势较轻。,(一)【临床表现】：潮热，多汗，心烦谵语，小便数
12、，大便硬，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。,(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部症状 4、舌脉,(三)治则方药： 泻热通便，消滞除满 小承气汤,大黄,芒硝,厚朴,枳实,小承气汤,痞满为主,(四)临床应用：参考大承气汤证。,燥实证（调胃承气汤证）,病机特点：邪热偏盛且与糟粕初结。,从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太阳病转入阳明。 从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的时间较短，还可能是腹胀满的程度不重。,(一)【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。,(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部
13、症状 4、舌脉,(三)治则方药： 邪热和胃，润燥软坚 调胃承气汤,大黄,芒硝,厚朴,枳实,调胃承气汤,甘草,方剂鉴别,大承气汤,小承气汤,调胃承气汤,泻热通便,硝黄枳扑,黄枳扑,硝黄草,峻下,轻下,缓下,(四)临床应用参大承气汤。,津伤热结证脾约证,何为脾约？,素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。” 素问太阴阳明论:“脾主为胃行其津液。”,胃有燥热，脾津不足脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润） （但输膀胱）大便干结 小便频数,一、【概述】本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一
14、种病证。脾之功能为胃中燥热所约束，故又称为脾约证。,二、【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。,三、【病因病机】 胃热津亏，腑气不通。 四、【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。,【治疗措施】滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）,既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合,若患者自觉有大便之意而不能排解时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之； 若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。,【临床应用】 虚人及老人便秘、习惯性便秘、 痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。,第三部分 阳明湿热证 学习要求：熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类
15、型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。,胃主受纳腐熟水谷,主燥，喜润 恶燥,以降为顺,脾主运化水谷精微，化生气血,主湿，喜燥 恶湿,燥湿相济,从燥化,栀子豉汤,白虎加人参汤,三承气汤,麻子仁丸,实热,津伤,从脾、从湿而化,阳明湿热证,脾阳不足,一、病因病机湿热内阻,199条：阳明病，无汗，小便不利，心 中懊憹者，身必发黄。（阳黄）,二、临床表现身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。或偏于表者见无汗、身痒、起皮屑；或见腹微满，但头汗出，齐颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘；或见心烦懊憹，口渴。,三、诊断要点身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。,四、证
16、候类型：,（一）湿热偏表发黄证：,262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”,外有表邪,湿热在里,1、临床表现,恶寒发热 无汗，身痒,身黄、小便不利,辨证要点,身黄，无汗，身痒,3、治则方药 解表散邪，清热利湿退黄（表里双解） 麻黄连轺赤小豆汤 (麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣),发汗解热,麻黄,连轺,杏仁,开宣肺气,赤小豆,清热解毒利湿,生梓白皮,清热利湿,外散 表邪,内清 湿热,4、临床应用：急性黄疸初期荨麻疹、慢性肾炎等,（二）湿热偏里发黄证：,236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”,
