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1、规范药历书写,山东大学齐鲁医院 药剂科 周文 2008.3.26,药历,药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件,是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料 药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者的健康教育忠告。以保证患者的安全、有效、经济、合理用药，提高用药的依从
2、性，提高药物治疗水平。 我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均有待于探索。 为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。,临床药师的必备资料药历,药历及其临床意义 在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。 临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程，结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用药建议 同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问题，确
3、保药物使用安全 临床药师如何了解患者的情况？ 阅读医疗病历 建立临床药师自己的资料库药历 如同病历是医师了解患者既往病史和记录治疗过程的宝贵依据一样,药历是临床药师的必备资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。 有了药历,临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史,积极主动地协助医师,合理有效地监护患者。,为重点监护患者建立药历,并非对所有的患者都必须建立药历，需要记录药历的患者 患有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病生理状况调整剂量,避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能 建立药历时 掌握与
4、患者及其家属交谈的技巧,建立药师与患者之间的相互信任、相互尊重的关系,是药师收集患者的病史、成功书写药历并顺利提供药学服务的关键 药历和病历一样,是药师参与医疗决策的重要依据 目前，药历还不是法律文书 一旦成为法律文书时 是否规范？ 对医师是否有参考意义？,文献报道的药历类型,纯医疗模式 药历内容记入病历中 在美国的部分医院,临床药师参与病房的查房和病例讨论,并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者每日的体温、血压、和脉搏的变
5、化,每日出入液的名称、体积和时间、大便次数等等。,文献报道的药历类型,以药物治疗为主的药历 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式,任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关信息。,文献报道的药历类型,以用药指导为目的的药历 主要记录治疗方案、药物的用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、对患者应继续观察的项目。 药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估药物与药物、药物与疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 以问题为线索的药历模式 根据患者的病症,记录患者的主诉和相关
6、检查结果,作出判断,提出建议。这个方式较为直接、省时,是社区药房的药师为患者提供服务时可采取的药历记录方式。,文献报道的药历类型,IC 卡模式 日本借鉴美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系，80 年代末开始在日本部分地区试行的智能IC 卡(英文名称Smartcards) ,又被称为“便携式病历” 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全部病史和药物治疗情况。 IC 卡上 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身高、体重等; 可输出的信息包括
7、:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注意事项等。,SOAP 模式,美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院Pharm D. 教学中教授并延用至今的SOAP 模式,是一种较为规范的书写格式。其主要以文字叙述为主，按照四个字母的顺序扼要系统地书写整理,详细记录整个发病和药物治疗过程,以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时,能够迅速准确地掌握患者的情况。 4个字母的具体含义是: S:Subjective 患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况(包括OTC 药和家庭自用药物) 、家族病史、个人习惯、是否吸毒
8、; O :Objective 对患者检查的客观记录,包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果,检查和治疗费用等。这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。 A :Assessment 医师的临床诊断 P :Plan 治疗方案,包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导,应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估药物- 药物、药物- 疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性。,SOAP药历书写实例（一）,患者22 岁,男,大学生。主诉感冒持续2 周,开始的症状为低烧,以后逐渐加重,前额疼痛,不适,厌食和咽喉疼痛伴有干咳,夜间阵发性咳嗽加重。
9、 就诊时症状：胸骨疼痛,轻度腹泻,右耳疼。以往身体健康,无药物过敏史。体格检查: 体温37 ,脉搏92 次min - 1 ,呼吸20 次min - 1 ,血压110/ 70mmHg。患病前身体健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳镜检查) ,淋巴未触及。听诊:肺下叶有干、湿性罗音,但无明显实质性变化。其余项目(包括腹部和神经系统) 的检查均正常。实验室检查:血红蛋白150 gL - 1 ,血球比容58 % ,白细胞计数15109 L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %中性杆状细胞) 。红细胞沉降率48 mmh - 1 ,血清免疫蛋白电泳检出。细菌学检查:肺炎双球菌( - ) ,嗜血流感
10、杆菌( - ) , MG抗体效价1 :128 ,冷凝集素效价1 :64 。梅毒血清试验:正常。皮肤过敏试验( - ) 。痰革兰染色:散在多形核细胞,无细菌(无诊断意义) 。痰培养:无细菌生长。肺部X 光检查:左肺下叶有斑状间质性浸润(由肺门向外周) ,有少量胸膜渗出液。,SOAP药历书写实例（一）,讨论并整理成药历: S:年轻健康的大学生,咳嗽,低烧,前额疼痛,厌食和咽喉疼痛,夜间阵发性咳嗽(干咳) 加重,胸骨疼痛,中度腹泻。 O :体温37 ,脉搏92 次min - 1 ,呼吸20 次min - 1 ,血压110/ 70 mmHg。有群体发病的特点,右耳出血性鼓膜炎。胸部听诊:干湿罗音。实验
11、室检查:白细胞1. 5 109 L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %杆状) 。血清检查各项均正常。过敏试验( - ) 。痰涂片,痰培养:无细菌生长。肺部X 光检查:左肺下页有浸润性阴影扩散,有少量胸腔积液 A : 非典型肺炎。具有流行病学意义,可传染。体温不高,起病缓慢。(年轻学生,无痰干咳) 属支原体感染(内耳和肺部感染常为支原体) 。白细胞增高(非典型性肺炎患者白细胞增多的大约占20 %) 。 P :红霉素500 mg , po bid 或tid 或四环素250500 mg ,po qid ,疗程1014 d,SOAP药历书写实例（二）,患者53 岁,女,糖尿病。胆囊切除术后5
12、 d ,在外科病房曾因低血糖而晕厥(一度失去知觉) 。3 d 后体温升到38 ,24 h 后体温继续升高到38. 5 ,并有大量的黏稠浓痰。 以往较主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽烟一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。体格检查:体温38. 5 ,脉搏130 次min - 1 ,呼吸30 次min - 1 ,血压110/ 60 mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊:左肺基底部有浊音;胸部听诊:肺左侧干性罗音;腹部伤口已愈合,无液体外溢,无红肿;腹部检查无异常,其它均无异常。实验室检查:血红蛋白112 gL - 1 ,白细胞计数17. 5 109L - 1 (90 %中性,6
13、 %淋巴,4 %杆状) 。电解质检查均正常。血气分析:pH7. 42 , PO2 61 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿常规:正常。尿细菌培养:1 102 葡萄球菌。痰涂片检查:大量革兰阴性杆菌,中度G( + ) 链球菌群, G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌;少量白细胞,中度表皮细胞。血和痰培养:未检出。胸部X 光片:肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。,SOAP药历书写实例（二）,讨论并整理成药历: S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高,现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病,有抽烟史。 O :体温(38. 5 ) 高,脉搏(130 次m
14、in - 1) 快,呼吸(30 次min - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音,胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌;少量白细胞,中度表皮细胞。 A : 吸入性肺炎(院内感染) 。糖尿病(原有) 。胆囊切除术后。 P : 氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。吸氧(因氧分压低) 。监测血气,白细胞,胸片
15、,血压,血糖。抗生素治疗疗程1014 d。,药历书写特点,在药历书写时,可参考病历的格式。 在首页上写明患者姓名、性别、年龄、血型、公费/ 自费、家庭住址、联系电话、科别、病区、床号、住院号、入院日期、出院日期 在每一页的页眉写明姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、书写药历的日期。 姓名、性别、民族、血型、职业、家庭住址、家庭电话 出生年月、婚否 血压、身高、体重 过敏史 吸烟饮酒 临床诊断,齐鲁医院药历模式,齐鲁医院药历模式,齐鲁医院药历模式,药历格式解析,住院患者药历的基本内容 1 病人的基本信息 2 病人的病史情况 3 临床诊断要点 4 治疗原则 5 主要治疗药物 6药物治疗日志
16、 7 药物治疗总结 8附表 包括患者住院期间用药记录、相关检查记录等,手写或计算机化？,药历可分为手写和计算机化两种形式,各有优缺点。 手写格式可因药师的个人习惯和患者的特殊性而稍有不同, 但比较费时、不便于长期保存、格式不够标准化 计算机化的格式弥补了手写形式的不足,可连续记录和查询、供多方共享，提高效率,但需配置计算机和打印机 病历也存在相似的优缺点 复制错误 粘贴错误,美国的临床药师经过多年实践和总结归纳，在实践中摸索出记录药历的格式,至今已经有多种商业化的药历程序, 如TDS Healthcare 4000 , PharmCare , PharmDoc ,Care -Trak , As
17、suraComprehensive Pharmaceutical Care System等。 均以计算机为媒介,以手工录入、打印输出,是便于系统管理的药历软件,方便临床药师的工作和规范管理。,书写药历(药师基本技能),药历是患者用药信息的存储库，一份好的药历如同一本好书，使药师或医师能获取大量有用的信息。 同时药历书写过程对准确描述、分析治疗方案的制定过程，本身是一个很好的知识整合、加工、再学习的过程。 通过药历书写,临床药师能准确获取有用的信息 勤看。勤于看书学习，勤于看病人，从细致观察中找证据，看书和观察患者病情相结合，可将书本上的理论知识与实际联系起来 勤问，详细询问病史，多向临床医师、同级或经验丰富的医师请教。询问患者是得到详尽第一手资料的有效方法。多向他人请教，在不断的请教中，得到提高 勤听，善于听取各种意见、声音，听护理人员的意见，听患者家属的意见，全面了解患者情况 勤思，要学会思考，善于思考，勤于思考，比较性思考，鉴别性思考，形成科学的临床思维模式,
