小儿腹泻ppd课件课件

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1、小儿腹泻,一、小儿腹泻概念,是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。 病原可由病毒（主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒）、细菌（致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等）、寄生虫、真菌等引起。 肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。 是2岁以下婴幼儿的常见病。,二、分类,1.根据病情严重程度分为 （1）轻型腹泻 有胃肠道症状。全身症状不明显，体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。 （

2、2）重型腹泻 此型除有严重的胃肠道症状外，还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。,分类,2.根据病程分为 （1）急性腹泻 病程2周。 （2）迁延性腹泻 病程2周2月 （3）慢性腹泻 病程2月。,分类,3.根据病因分类 （1）感染性腹泻 霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（除霍乱弧菌和志贺氏菌外的细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起）。 （2）非感染性腹泻 食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、小肠淋巴管扩张症等。,三、病因 1.感染因素,（1）肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 1）病毒感染 寒冷季节的小

3、儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。 2）细菌感染 致腹泻大肠杆菌 包括：致病性大肠杆菌，产毒性大肠杆菌，侵袭性大肠杆菌，出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。弯曲菌 与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种，95%99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。其他 包括耶尔森菌，沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 3）真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。 4）寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛

4、虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,1.感染因素,（2）肠道外感染 有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重，大便性状改变轻微，为稀糊便，含少许黏液，无大量水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等，随着原发病的好转腹泻症状渐消失。 使用抗生素引起的腹泻：常表现为慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱抗生素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微生态失衡而出现腹泻，大便的性状与细菌侵袭的部位有关，病情可轻可重。,2.非感染因素,（1）饮食护理不当 多见于人工喂养儿。喂养不定

5、时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻中度腹泻（消化不良）。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少；由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。 （2）过敏性腹泻 如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。 （3）原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低 肠道对糖的吸收不良引起腹泻。 （4）气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。,四、临床表现,1.腹泻常伴症状 （1）

6、轻型 起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（310次/天）及性状改变；无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。 （2）重型 常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由肠道内感染引起。,（2）重型的临床表现,1）胃肠道症状 常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄

7、色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。 2）脱水 由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水（见表1），由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水（见表2），以前两者多见。 3）代谢性酸中毒 一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP分为轻度（1813mmol/L）、中度（139mmol/L）、重度（9mmol/L）。 4）低钾血症 多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、

8、腹胀、肠鸣音减弱，心率加快、心音低钝；血清钾3.5mmo1/L；心电图示T波增宽、低平、倒置，出现U波及心律失常。 5）低钙血症和低镁血症 活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能，当用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.740.99mmol/L（1.82.4mg/dl），0.58mmol/L（1.4mg/dl）可出现惊厥或手足搐搦。,脱水性质判断,脱水性质 血清钠mmol/L 发生率% 主要症状 等渗性 130150 4080 重者有循环障碍 低渗性 130 2050 口渴不明显，循环障碍更明显 高渗性 150 较少 烦渴，高热，神经系统症状突出,五、诊断,根据发

9、病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。 必须判定有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡； 注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：,诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别： （1）生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖，常有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响发育。 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如乳糖酶缺乏，葡萄糖-

10、半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。,诊断,2.大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致（细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等）。仅凭临床表现难以区别，必要时进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。还需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、逐渐出现血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。若抗生素治疗无效，腹泻时间较长者，尚需与Crohn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。,六、治 疗,治疗原则： 继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、

11、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。,治 疗:1.饮食治疗,（1）继续母乳喂养，鼓励进食。 （2）人工喂养儿年龄6个月者，可继续喂养日常食用的奶或奶制品；6个月者给予平日习惯的日常饮食（如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾），避免不易消化食物。 （3）腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食46小时，但不应禁水。禁食时间6小时，应尽早恢复饮食。,治 疗:2.液体治疗,（1）预防脱水 从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清

12、洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体（6个月者，50ml；6个月2岁者，100ml；210岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少）直到腹泻停止。 （2）轻中度脱水者 可给予口服补液盐（ORS），用量（ml）=体重（kg）（5075）。4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。 以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻1020ml/（kgh），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案

13、。 （3）中重度脱水者 需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。,治 疗:（3）中重度脱水者,补充累积损失量： 1）液体量 根据脱水的程度，轻度3050ml/kg；中度50100m1/kg；重度100120m1/kg。 2）液体种类 根据脱水的性质，等渗性补1/31/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/31/5张。,具体方案,轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于812小时内补入。 中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：扩容阶段给予21等张液，按20ml/kg，于3060分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。

14、补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，711小时内补入。,治 疗:2.液体治疗,（4）纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=（BE3）0.3体重（kg）或（22CO2CP）0.5体重（kg）。5%碳酸钠1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高CO2CP5mmol给予。 （5）补钾 每日需要量35mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度0.3%，24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹

15、泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。,治 疗,治 疗:2.液体治疗,（6）低钙和低镁的纠正 一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次510ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日23次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日34次。症状缓解后停用。 （7）第二天的补液 主要补充继续损失量，生理维持量，补钾和供给热量，尽量口服，不足者可静脉补液。,治 疗：控制感染,3.控制感染 病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原，选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素口服片、多粘菌素E，重症用

16、三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌口服羟氨苄青霉素，重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，口服制霉菌素。,治 疗：对症治疗,4.对症治疗 （1）止泻 蒙脱石散剂，小于1岁每次1g，12岁2g，2岁3g，冲水2050ml口服，每日三次。 （2）改善肠道微生态环境 可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。 （3）其他 助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明，静注，间隔46小时可重复使用。,治 疗,5.补锌 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共1014天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,