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1、临床医学导论,恶心与呕吐 腹痛 黄疸,第五节 恶心与呕吐,定义,恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者常伴有皮肤苍白、流口水、出汗、心动过缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。 恶心同时常伴有呕吐，但未将胃内容物呕出时称为干呕。 呕吐：有力地将胃或部分小肠的内容物通过食管反流，经口排出体外。,问诊要点,1.呕吐的时间 清晨：妊娠、慢性酒精中毒。 晚间或睡前：幽门梗阻。2.呕吐的方式 喷射性：颅内压增高，无恶心，吐后不觉轻松。 神经性：餐后即吐，无恶心，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，无营养障碍。3.呕吐物的性质和量 量大、酸酵宿食：幽门梗阻、胃潴留、十二指肠淤滞。 量大、混有胆汁：小肠
2、上部梗阻。 量小、有粪臭味：下位小肠梗阻。,4.诱因 胃源性：进食、饮酒、服药引起，伴恶心，吐后轻松。 食物中毒：同桌进餐、集体发病。 中枢神经系统疾病：头痛后即呕吐、无恶心。 梅尼埃病或迷路炎：眩晕后即吐。 神经性呕吐：精神紧张、不快后呕吐。 神经反射性呕吐：嗅到不愉快气味或看到厌恶的食物。,5.伴随症状 伴腹泻：急性胃肠炎、霍乱、各种原因的急性中毒。 伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼。 伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病。 伴腹痛：腹腔脏器炎症、梗阻或破裂。 伴停经：早孕。,临床意义,1.反射性呕吐：由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢。 2.中枢性呕吐：由中枢神经系统、化学感受器触发区
3、的刺激，引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐。,反射性呕吐,（1）管腔阻塞：管腔阻塞致内压增高或食物排出受阻。 胃肠道阻塞：幽门梗阻、肠梗阻、十二指肠淤滞。 结石阻塞：胆囊结石、胆管结石、输尿管结石。 血管阻塞：急性心肌梗塞、肠系膜上动脉栓塞。胃蠕动减弱：胃潴留。,（2）腹腔脏器的急性炎症：内脏的各种炎症刺激内脏神经。 急性胃炎： 急性肠炎： 急性胆囊炎： 急性胰腺炎： 急性腹膜炎： 急性阑尾炎： 急性病毒性肝炎： 急性盆腔炎：,（3）机械性或化学性刺激 用压舌板刺激咽部或腭垂。 大量饮酒、刺激胃肠粘膜。 吞服强酸或强碱，刺激食管和胃肠粘膜。 某些药物（如氨茶碱），刺激胃粘膜。,（1）颅内压增高：颅内压
4、增高致脑缺氧，使呕吐中枢供血不足或直接刺激呕吐中枢。 炎症：脑炎、脑膜炎。 血管病变：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞等。 颅内肿瘤。 脑外伤、脑震荡。,中枢性呕吐,（2）药物或毒物：通过化学感受器触发区传入呕吐中枢。 吗啡 甲基睾丸素 环磷酰胺和氟尿嘧啶等抗癌药 有机磷,（3）内环境紊乱： 电解质、酸碱平衡失调：低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒。 有毒物质产生过多：尿毒症、酮症酸中毒。 激素的分泌失衡：甲状腺危象、肾上腺危象、妊娠。 放射线损伤：深部x线照射或镭照射。,（4）耳源性呕吐：梅尼埃病、晕船及晕车等。 （5）神经精神性呕吐：癔病、神经性呕吐等。,第六节 腹 痛,是指腹部出现难以形容的不适
5、感，是临床最常见的症状，也是促使病人就诊的原因。 不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要症状，亦可为腹腔外或全身性疾病的常见症状。,定义,四种基本类型： 1.内脏性腹痛： 感觉深而含混，定位差，部位广泛或接近中腹。 可呈钝痛或绞痛，不伴有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。,发生机制,2.躯体性腹痛：又称腹膜皮肤反射痛 定位准确。 疼痛剧烈而持续。 可出现于腹部的一侧。 可伴有局部腹肌的强直、压痛和反跳痛。 疼痛可因咳嗽或变换体位而加重。,3. 牵涉痛： 定位明确。 疼痛较锐，程度剧烈。 局部可有压痛、轻度肌紧张或皮肤感觉过敏。,4.精神性腹痛：来自中枢性奋灶导致的腹痛 由精神因素引起。 腹部无任何局部
6、原因。,问诊要点,1.易患因素: （1）年龄：幼年腹痛：蛔虫、肠套叠。青壮年：消化性溃疡。老年：胆石症、恶性肿瘤、血管疾病。 （2）性别：女性：卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠。肥胖女性：胆结石。男性：消化性溃疡、肝癌。,2.起病与病程： 急腹症：起病急、病情重、变化快的急性腹痛，应外科紧急处理。 慢性腹痛：起病缓慢、病程长、疼痛迁延不愈者。,3.腹痛部位：有定位价值 中上腹：胃、十二指肠、胰腺疾病。 右上腹：肝、胆疾病。 脐周：小肠疾病。 右下腹：回盲部病变，如阑尾炎、克罗恩病。 广泛腹痛：腹膜炎、腹膜粘连。 不定位的腹痛：血卟啉病、铅中毒、过敏性紫癜、结缔组织病。,4.性质与程度： 隐痛或钝痛：内
7、脏性腹痛。 持续性隐痛：内脏炎症。 广泛持续性剧痛：急性腹膜被牵拉，如急性腹膜炎、异位妊娠破裂。 胀痛：实质脏器包膜受牵拉。 持续性腹痛阵发性加剧: 一般由空腔脏器炎症伴有蠕动加强或平滑肌痉挛引起，如胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎。 绞痛：空腔脏器阻塞或梗阻，如肠梗阻、胆道结石等。 剑下阵发性钻顶样疼痛: 胆道蛔虫。 刀割样锐痛，迅速扩散到全腹：消化性溃疡穿孔。,5.牵涉痛: 胆道或膈下疾病：右肩或肩胛下疼痛。 胰腺疾病：左腰背部，并呈束带状。 肾盂、输尿管病变：沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部放散。,6.诱因与缓解因素: 进油腻食或酗酒：急性胰腺炎或胆道疾病。 暴饮暴食：急性胃扩张或溃疡穿孔。 进
8、食刺激性食物上腹痛加重，服碱性药物腹痛减轻：消化性溃疡。 腹部手术：肠梗阻。 腹部受外部暴力作用或工作用力过猛，突然腹部剧痛，甚至休克者：肝、脾破裂。 呕吐后腹痛减轻：急性胃炎或幽门梗阻。 下腹痛，排便或排气后缓解：直肠、结肠疾病。,7.腹痛与体位的关系: 胰腺疾病：仰卧位腹痛加重，前倾位或俯卧位缓解。 十二指肠瘀滞症：肘膝位或俯卧位减轻或缓解。 胃粘膜脱垂: 左侧卧位或床脚抬高减轻，右侧卧位加重。 反流性食管炎：前倾时剑突下烧灼痛加重，立位时减轻。,8.伴随症状: （1）发热：提示炎症、脓肿、恶性肿瘤、结缔组织病。先发热后腹痛-内科病，先腹痛后发热-外科疾病。 （2）休克：腹痛迅速出现休克，
9、同时贫血者，常提示腹腔脏器破裂，如肝、脾、异位妊娠破裂。无贫血，多见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎及急性心肌梗死。 （3）呕吐：见于腹腔脏器炎症，如胃炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎及胃肠道梗阻、胆道或泌尿系结石等。 （4）排便异常：阵发性腹痛、不排便、排气，多为肠梗阻。腹痛伴腹泻者，常提示肠道炎症、胰腺疾病。 （5）消化道出血：柏油便或呕血：上消化道出血（肝硬化、溃疡病）；鲜血便：下消化道出血（IBD、结肠癌）。 （6）反酸、嗳气：消化性溃疡、慢性胃炎。 （7）排尿异常：尿频、尿急、血尿，泌尿系疾病。 （8）黄疸：见于肝胆胰疾病或急性溶血性贫血。,临床意义,1.腹内病变： （1）空
10、腔脏器疾病 扩张与痉挛：绞痛，阵发加剧。各种原因的机械性肠梗阻、绞窄性疝、胆道蛔虫、胆道结石、输尿管结石。栓塞与血栓形成：肠系膜上动脉、门静脉血栓形成、缺血性肠病等。扭转或压迫性梗阻：肠扭转、较窄、套叠、绞窄性疝、卵巢扭转蒂扭转等。扩张：急性胃扩张及各种原因的麻痹性肠梗阻。功能性：胃痉挛、肠痉挛、IBS、胃神经症。 炎症和溃疡：持续性腹痛，可阵发加剧。 肿瘤：肿瘤浸润压迫感觉神经，持续性腹痛。,（2）实质脏器疾病：实质脏器肿胀，包膜张力增加，持续性胀痛，见于肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌、胰腺癌、脾周围炎、淋巴结炎。,（3）腹膜疾病：持续性剧痛。细菌感染：原发性或继发性腹膜炎，突然腹痛继之持续性剧
11、痛。空腔脏器穿孔：见于PU、胃癌、肠伤寒、胆囊炎穿孔。实质脏器破裂：肝、脾、异位妊娠破裂。,（4）腹壁疾病：腹壁皮肤、肌肉及神经病变，如腹壁挫伤、腹壁脓肿、带状疱疹等。,2.腹外疾病:有原发病表现 （1）胸腔疾病: 胸膜炎、肋间神经痛、急性心梗。 （2）新陈代谢紊乱及各种毒素影响: 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。,第七节 黄 疸,定义,血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。 隐性黄疸：血液中胆红素增高而临床上未发现肉眼可见的黄疸。 正常值：总胆红素：3.4-20.5umol/L；直接胆红素：6-6.8umol/L。,1.胆红
12、素的正常代谢： 胆红素的来源：血红蛋白 胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄 胆红素的肝肠循环,黄疸的形成,2.胆红素代谢的任何一个环节发生障碍均可导致黄疸的发生 胆红素形成过多（原料过剩）：溶血性黄疸 肝细胞功能障碍：肝细胞性黄疸 胆红素排泌及排泄障碍：梗阻性黄疸 先天性非溶血性黄疸,问诊要点,1.黄染部位： 特点：巩膜黄染全身黄染。 药物（阿地平）、食物（胡萝卜、南瓜、柑橘）：皮肤黄染，巩膜无黄染，停服后即消退。 老年人球结膜下脂肪沉积：颜色浅、分布不均，高低不平，多偏于内眦。,2.易感因素 （1）年龄： 出生后黄疸日趋严重，有神经系统症状：Crigler-Najjia
13、r综合征。 新生儿黄疸伴贫血：新生儿溶血。 中年人：胆囊疾病。 老年人：胰腺癌、肝癌。 任何年龄：病毒性肝炎。 （2）性别： 男性: 胰腺癌、肝癌。 女性：胆囊疾病、原发性胆汁淤积性肝硬化。,3.诱因 病毒性肝炎：密切接触史、手术、输血或注射史。 酒精性肝病：长期大量酗酒史。 药物性肝炎：用药史。 肝吸虫：服生鱼史。 钩端螺旋体病：疫水接触史。,4.起病与病程 急性：急性肝炎、胆囊炎、胆石症、异型输血大量溶血。 缓慢或隐匿：癌性、先天性非溶血性黄疸。 1-2月消退：急性病毒性肝炎。 持续数年：慢性胆汁淤积性肝硬化。 反复短暂发作，波动性：胆囊疾病。 进行性加深：癌性。 终生存在，波动性：先天性非溶血性黄疸。,5.伴随症状 （1）腹痛： 先右上腹剧烈疼痛，后黄疸：胆石症、胆道蛔虫。 持续性右上腹钝痛或胀痛：肝脓肿、肝癌、病毒性肝炎。 （2）发热： 短暂发热后黄疸：急性病毒性肝炎。 持续高热：急性或亚急性肝坏死。 先高热寒战后黄疸：溶血危象。 黄疸伴高热寒战、右上腹痛：急性化脓性胆管炎。 黄疸伴发热：癌性、肝脓肿、败血症、钩端螺旋体病。 （3）消化道出血：肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。 （4）黄疸伴腹腔积液：重症肝炎、肝硬化、肝癌等。,临床常见的三种黄疸鉴别,谢谢！,
