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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰 名词与定义 肺栓塞 （ 肺血栓栓塞症 （ 肺梗死 （ 深静脉血栓形成 （ 静脉血栓栓塞症： 肺动脉原位血栓形成 （ 流行病学 发病率分析 国际 国内 临床漏诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 若及时治疗，死亡率由 30%8 -% 危险因素 原发性：遗传变异引起 白 白 凝血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 病理与病理生理 病理与病理生理 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右
2、心腔 检中常可见下肢理与病理生理 栓塞部位 多发多于单发 , 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于 展、溶解的 动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张 /出血性肺不张 肺梗死 缘何肺梗死不易发生？其意义？ 胸腔积液 肺内右向左分
3、流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足 栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床过程与结果 临床征象与诊断 症状： 表现多样 (症状、轻重不一 )，缺乏特异性 呼吸困难及气促（ 80% 90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（ 40% 70%） 心绞痛样疼痛（ 4% 12%） 晕厥（ 11% 20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（ 55） 咯血（ 11% 30） 咳嗽（ 20% 37） 心悸（ 10%18） 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（ 70） 心动过速（ 30% 40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（ 43） 颈静脉充盈 或异常搏动（
4、12%） 哮鸣音（ 5%），细湿罗音（ 18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（ 24%30%） 尖瓣区收缩期杂音 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断 临床征象与诊断 疑诊 意其 征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部 超声心动图 血浆 D - 二聚体（ 排除价值 核素肺通气 /灌注扫描 螺旋 /电子束 磁共振成像（ 肺动脉造影（ 确诊方法 示 导 示 波倒置 3 4 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 临床
5、征象与诊断 与 静脉超声检查 肢体阻抗容积图（ 放射性核素静脉造影 诊断方案 根据临床情况 疑诊 危险因素、临床； 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行 确诊 检查 核素 V/Q； 寻找 求因 ） 急性 断分型 大面积 病理生理标准： 90或 较平时下降 40 持续时间 15 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞 2个肺叶 或 7个肺段 非大面积 次大面积 超声心动图标准：右室壁运动幅度 5 出现右心衰竭表现： 颈 大，外周与中心静脉压 关于 区” 何为 区” (- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
6、关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史： 隐匿，缓慢，长期 , 进行性 肺动脉高压幅度： 常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 急性 疗 一般处理 监测， 绝对卧床，通便， 对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创； 勿做气管切开 血管活性药物： 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法 急性 疗 溶栓 溶栓治疗 适应证： 大面积 次大面积 溶栓时间窗： 14天， 30天 并发症的预防和处理： 出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血， 2月内自发颅内出血 相对禁忌证： 2周内大手术， 15天内严
7、重创伤， 急性 疗 溶栓 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 4400IU/02200IU/kg/静滴 12h； 或 20000IU/h。 250000静注 30100000IU/静滴 24h。 50 100h。 溶栓中的护理： 静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测： 出血， 通情况 急性 疗 溶栓 关于再次溶栓问题 急性 疗 抗凝 抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素 推荐用法： 静脉： 2000 50000IU/ 继以 18IU/kg/ 皮下： 2000 5000继 250IU/2h。 使用肝素的时机 疑诊 开始使用 倍时加用 否与肝素共同使用未作要求。 急性 疗 抗凝
8、 肝素的监测指标： 效血浆肝素水平 肝素的调整方法 初始剂量及调整剂量 h） 测基础 见前 4 停药 1h， 减少静滴剂量 3IU/kg/h 6 肝素的副反应：出血， 性 疗 抗凝 抗凝治疗 低分子肝素 推荐用法： 根据体重给药，皮下注射， 1 2次 /日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 200 U/1次 /日，单次 18000 IU 1mg/下注射， 1次 /12h （克赛） 1次 /日 , 单次 180mg 86 U/1次 /12h (速避凝 ) 171 U/1次 /日，单次 17100 IU 175 U/1次 /日 急性 疗 抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法林：
9、使用方法： 低分子肝素开始应用的第 13天加用 肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量 35mg/d，依 与肝素 /低分子肝素重叠至少 45d 后停用。 监测方法： 持续应用时间：视致栓原因。通常 3 6个月 禁忌证及并发症 急性 疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。 介入治疗： 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 - 近端 - 充分抗凝后仍反复发生 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗： 待评价 口服华法林 置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案 。 目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对 肺血栓栓塞症 漏诊 与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以
