粟粒性肺结核-课件

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1、儿童肺结核,（children tuberculosis）,概况,结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有200万人死于结核感染，其中儿童30万。发病率较高的五个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中国。,结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。 早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。 现代结核病的理论始于1882年（3月24日）Robert K

2、och发现结核杆菌。 1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。 异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，使得结核感染得到一定程度的控制。 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。,历史回顾,我国现状,2010全国第五次结核病流行病学抽样调查 我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27

3、个耐多药结核病流行严重的国家之一。 目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。 。 全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。 肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重 。,我国结核病流行特点,农村城市，边疆沿海 我国结核病疫情呈“三高一低”：患病率高死亡率高耐药率高年递降率低,保护性免疫与变态反应,一、保护性免疫细胞免疫感染后发病与否取决于：细菌的数量、菌群和毒力机体的免疫功能易感性,肉芽肿形成,二、变态反应（DTH）,初次接触TB菌

4、 再次接触TB菌,T细胞,具免疫活性 T细胞,母细胞,转化,释放,趋化因子 移动抑制因子 激活因子,使巨噬细胞聚集在局部反应区,肺内病灶发生渗出性周围炎,抵抗TB菌 产生水解酶和杀菌素,高浓度的结素样产物,巨噬细胞死亡,TB结节,巨噬细胞,不断激活,不断死亡,当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，病灶愈合。T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散,（三）变态反应与免疫的关系,自然感染TB,接种BCG,产生免疫力 （细胞免疫）,产生变态反应 （OT或PPD阳性）,中等度变态反应 变态反应过弱 变态反应过强,小儿结核病的特点,（一）重症感染母亲有开放型肺TB患儿短

5、时间吸入大量TB菌初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少,（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性肺内：病灶周围炎。肺外： PPD呈强阳性皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、结节性红斑;一过性关节炎、浆膜炎;,（三）淋巴系统广泛波及同侧及对侧淋巴结均可受累可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。,（四）有全身播散倾向 小儿结核感染56周后易发生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%） 粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中的一部分） 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,（五）病灶部位特殊小儿原发型肺

6、结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。 上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见,（六）病灶恶化以干酪化多见。愈合方式以钙化告终,结核病分类,原发型肺结核（l型）血行播散型肺结核（ll型）继发型肺结核（lll型）结核性胸膜炎（lV型）肺外结核（V型）,儿童肺结核常见临床类型,原发综合征 （Primary complex） 支气管淋巴结结核 （tuberculosis of trachebronchial lymph nodes） 血行播散性肺结核 （hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核 (post-p

7、rimary pulmonary tuberculosis),粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,公元1700年，John Jacob Manget。 急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺部表现。 急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1%；占儿童肺外结核3-5%。平均发病年龄为10.8月-3.7岁。死亡率为15-20%。 原发感染后36个月以内发生 。,Old Disease , New Concept,急性粟粒性肺结核发生发展过程,免疫病理,临床表现,一、易感因素 年龄 感染（麻疹、水痘、百日咳） 营养不良 HIV/AIDS 药物：皮质激素、

8、免疫抑制剂、免疫调节剂 酒精中毒 糖尿病 慢性肾衰竭 器官移植 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 结缔组织病 医源性感染,二、临床表现 急性起病 发热（72-99%） 咳嗽（72-90%） 消瘦（40-81%） 食欲不振（54%） 肝肿大（55-82%） 脾肿大（24-54%） 淋巴结肿大（43%） 肺部体征 多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节,实验室检查,一、结核菌素试验 TST OT（旧结素）： 肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高； PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少； 判断标准： 20mm(+) 水泡(+) 临床意义：流行病学：有明显症状

9、：1：10000阳性，视为活动感染 阴性：无感染严重病例结节病免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。 34%的患儿MTB-PPD实验硬结直径5mm,二、影像学检查（胸片 CT） 急性粟粒性肺结核早期阶段约20%患儿普通胸部X线平片表现正常。 1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占9.5%，而在成人中则仅占1.4%。 儿童典型急性粟粒性肺结核的X线表现以“三均匀”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。 “浸润性边缘”，这种征象出现则提示病变进展迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。,急性血行播散性细粟粒结核,急性血行播散性中粟粒结核,急性血行播散

10、性粗粟粒结核,三、微生物学 涂片 痰5%抗酸染色阳性； 胃液；肺泡灌洗液 培养 痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊断TB的金标准。耗时6-8周。新研究成果1-2周。 PCR,四、血清结核抗体 特异性抗体最新国外指南中已排除。 但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结 果仍有参考价值。,五、特异性-INF检测 Quantiferon-TB gold 特异性 T-spot 敏感度,T,-INF,EAST-6,CFP-10,诊断,病史、临床表现和相关检查综合分析 （一）病史 （二）临床表现 （三）结核菌素试验 （四）X线检查 诊断肺结核病的主要检查手段，部分病例可CT扫描进行诊断 （五）细菌学

11、检查 （六）特异性-INF,鉴别诊断,感染性疾病：病毒： HIV流感病毒CMVSARS细菌：化脓菌军团菌鹦鹉热 布氏杆菌 伤寒 败血症 勒雪氏病 含铁血黄素沉着症 间质性肺疾病,治疗,一、化学药物 （ATS/CDC/IDSA/BTS） 2HRSP/HR(6M) AAP(American Academy of Pediatrics) 2HRSP/HR（9-12M） 二、激素有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用两组抗结核药物的同时，可用泼尼松12mg/（kgd）疗程12个月。,病例分享,患儿竺昀圻，男，2月23天，苏州人，因“发热半天”于2011-06-13入我 院。入院查体：T36.5 ，P132

12、次/分，R35次/分，W6kg 患儿神志清楚，精神佳，无烦躁，前囟未闭，约11CM，颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光洁，咽部充血。颈软，无抵抗，未见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率132次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。,2011-07-16,患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无结核接触史 。入院一天后出现气促，肺部出现湿罗音 。血常规(2011-06-13)：白细胞:28.37x109/L、中性粒细胞:57.7%， CRP:15.73mg/L，X线检查：（2011-06-13本院DR号：409953）：两肺弥漫病变。CT：两肺弥漫性结节影

13、 。PPD试验阳性（+）。血结核抗体（2011-06-13）阴性 ；痰、胃液找结核杆菌（-）。结核抗体(2011-06-24):16KDa抗体:阳性（+）、38KDa抗体:阴性（-）、LAM抗体:阴性（-）。结核杆菌DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):结核杆菌DNA:阳性。T-SPORT（2011-06-22）阳性。,（2011-06-23）予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，泼尼松口服。体温于2011-06-25始正常。于（2011-06-27）复查胸片示：弥漫性炎症较前相仿，但两肺透亮度较前改善 。,先天性肺结核,诊断标准（Cantwells criteria 1994） 主要

14、指标：The infant must have proved tuberculous lesions 次要指标：(1) Lesions in the first week of life(2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas(3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract(4) Exclusion of the possibility of post-natal transmission,文献回顾（1946-2009）,发病年龄：5-42d。大多数为生后2-3周发病。 病死率：治疗前44%；治疗后21.7%。 临床表现：发热、咳嗽、呼吸窘迫 血常规及CRP：WBC、N%、CRP升高。 影像学检查：胸片多为粟粒性肺结核表现（46.8%）。,Analysis of 170 Cases of Congenital TB Reported in the Literature Between 1946 and 2009。 Enmei Liu, Pediatric Pulmonology, 2011-03-26。,Thank you !,