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1、机械通气的临床应用 机械通气是在患者自然通气和 /或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，患者恢复有效通气并改善氧合的 支持 手段，主要目的是 为治疗原发病争取时间。 呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能 （ 1）产生呼吸机的驱动力 （ 2）调节吸气时间及吸入气体量 （ 3）完成吸气向呼气的转化 （ 4）呼气时间，气流和压力调节 （ 5）完成呼气向吸气的转化 机械通气的生理学目的 改善换气 改善通气 改善呼吸功 机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， *但不必要恢复 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和
2、改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。 5. 手术麻醉过程中， 某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和 /或神经肌肉阻断剂。 6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。 7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。 正压通气的生理学效应（ 1） 肺泡通气量增加，减少呼吸功 肺内气体分布， V/散 力学性质 脉回流障碍 心负荷增加 心包填塞， ， 正压通气的生理学效应（ 2） 影响 一 呼吸机主要构成 1
3、 基本结构：发生器（ 压力或气流发生两类型 ）和回路（ 单或双管两种 ） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（ 潮气量 、 分钟通气量 、 频率、气道压 ）报警装置：（ 压力上、下报警，窒息报警 ） 呼吸机的常用分类 1 适用对象 （ 1） 婴儿呼吸机 （ 2） 小儿呼吸机 （ 3） 成人呼吸机 2 吸、呼相切换方式 （ 1） 定压型： （ 2） 定容型 （ 3） 定时型 （ 4） 混合型 (1)定压型： 呼吸机产生正压使气流进 入肺内，当气道压升高达设定值时， 气流中断而转向呼气（ 潮气量不定 ）。 (2)定容型： 呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（ (3)定时型：
4、呼吸机按预定吸、呼气时间供气， 潮气量由吸气时间和供气流速决定。 (4)混合型： 一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善 3应用机械通气首先综合评价 （ 1）病人的呼吸情况 （ 2）需用呼吸机解决的问题 （ 3）呼吸机是否具备该功能 （ 4）如何避免呼吸机的并发症 （ 5）使用呼吸机的结局 需行机械通气的参考指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率 35 40次 /分或 50%,但5但在氧疗过程中 增加 支气管哮喘： 5(1)以前曾气管插管者； (2)在使用糖皮质激素的情况下 ， 此次又再发严重哮喘持续状态者 。 慢性阻塞性肺疾病 （ ：合
5、理氧疗条件下 80 需参考缓解期水平 ） 者；5 6. 最大吸气力 ( 2O 每分钟通气量 ( L/0 100 5 6 10 7. 死腔百分比 (T), % 25 40 60 8. g 36 44 55 9. g 75 100 350 11. 吸入氧浓度比值 ( g) 350 450 20 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍时 ，机械通气无绝对禁忌症 ！ 上机要点 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚 充分估计预后 准备好上机所需设备 3应用机械通气首先综合评价 （
6、1）病人的呼吸情况 （ 2）需用呼吸机解决的问题 （ 3）呼吸机是否具备该功能 （ 4）如何避免呼吸机的并发症 （ 5）使用呼吸机的结局 4 呼吸机与病人的连接 1 封闭式面罩 2 喉罩 3 经口或鼻气管插管 4气管切开插管 一 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气指征和禁忌症 2 确定机械通气的方式 3 设定机械通气的模式 4 设定吸入氧浓度 5 设定 6 设定报警限和气道安全阀 7 调节温化、湿化器 8 调节触发灵敏度 二 呼吸机的常用模式 结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有 3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来
7、切换。所谓 “ 机械通气模式 ” ，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者 1、辅助通气（ ） A/力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 A/用容量转换 A/预设触发敏感度、潮气量（ 频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现 A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（
8、通气频率（备用频率）。 在每次压力 明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（ 可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。 辅助 A/C 正确应用 设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于 用流量触发时设置触发敏感度 1 2、控制通气 （ V 又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 （ 1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢 神经功能障碍、或药物过量等 （ 2）减
9、轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （ 3）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。 V 主要用于： V 的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用 5 在进行 指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波 3、同步间歇指令通气 降低平均气道压； 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善 V/ 自主呼吸易与
10、呼吸机协调， 增加舒适感， 减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （ 6） 可根据患者需要，提供不同通气辅助功 4、 持续气道正压（ 呼气末正压（ 呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至 中显示的为容量控制通气加 气末正压 为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。 持续气道正压 增加肺泡内压和功能残气量， 改善弥散功能 使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅 对容量和血管外肺水的分布有利 改善 V/ 增加肺顺应性，减少呼吸功。 应用 增加气道峰压和平均气道压，减
11、少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。 因为 以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳 最佳 （ 1） 先给 3-5 渐增加至 0 若 15仍 达 不 到 目 标 值 ， 再 增加 （ 2） 逐 步 增 加 监 测 顺 应 性 达 最 好 时 的 （ 3） 对 加用略高于 低拐点 2 . 5、压力支持通气（ 提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整 供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。 压力支持通气 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 不能保证足够潮气量，因
