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1、糖尿病的营养干预,糖尿病营养治疗的历史,营养治疗目的,通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡，保证生长发育的需要,简单估算
2、理想体重,标准体重*（公斤）=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20% 消瘦： 标准体重 20%* : 该公式用于身高150厘米以上者,Broca公式：男（身高100）0.9女（身高100） 0.85,应用BMI判断,我国陈春明成人BMI标准，2001,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520% 注射胰岛素治疗中少量
3、多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,北京儿童医院颜纯 1996,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,食物多样化,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8
4、两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,影响血糖的因素,碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（直链、支链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱,血糖指数的应用,血糖指数（Glycemic index, GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。 特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择主要针对碳水
5、化合物含量较高的食物，帮助选择主食低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷（GL）的引入,血糖指数相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,常见食物的GI值,循证力度(Strength of Evidence):为疗效评价,Grade 1 a ：一个或多个的 Randomized Controlled Trial(RCT) 的Meta 分析(如为药物应双盲） Grade 1 b : 至少一项 RCT / 多中心 的RCT (如为药物应双盲） Grade 2 a ：非随机的，但设计良好的有对照的研究 Grade 2 b：
6、其他类型 的设计良好的前瞻性研究 Grade 3 ： 设计良好的有比较的观察 / 相关性分析 Grade 4 ：临床病案报告，无 RCT 支持的 委员会 或 专家个人意见，以疾病疗效为目标的动物试验*US Department of Health and Human Services. Public Health Services Agency for Health Care and Policy Research. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Agency for Health Care
7、 and Policy Research Publications, 1992:20（Rockville MD）* 蒋朱明, 黄筵庭, 黎沾良,李大魁. 证据医学的原理和在临床营养研究中的应用.医科院学报, 2000-10,循证医学的应用（一）,A级证据1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶2. 对血糖的影响：碳水化合物总量种类3. 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似4. 非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）5. 食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关
8、键策略 B级证据1、糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物3、低血糖指数的长期应用仍需考虑-血糖指数血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益4、鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多 C级证据1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020%成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/K
9、g 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg,限制饱和脂肪酸摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%, SFA7-10
10、%, MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,循证医学的应用（二）,A级证据SFA10%, 血脂异常者应7%膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用C级证据PUFA应摄入10 所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物
11、 不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C： 新鲜蔬菜、水果 钙质： 牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外2. 不推荐常规补充抗氧化剂，
12、因为其有效性和安全性尚待考证,循证医学的应用（四）,B级证据1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,多饮水，限制饮酒,多饮
13、水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释 酒中含的酒精热能很高，1 g酒精产热7Kcal, 且不含其它养素，并给肝脏带来了负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒,糖尿病饮食治疗中常遇到的问题,如何具体掌握食物的数量,开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数 最好自备一套专用的碗、碟、勺 简单的换算办法是：50克（1两）米或面粉=75克馒头（熟重）=130克米饭 可以市场买一台配餐称，方便称量,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须
14、掌握好时机以及数量 血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量较高的水果应适量,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替
15、精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡，也会降低食欲,原则掌握，实际难行,用食品交换份帮助你轻松安排一日三餐！,什么叫做食品交换成份?它有什么特点?,易于达到平衡 便于了解和控制总能量 做到食物多样化 利于灵活掌握,食品交换份四大类（八小类） 内容和营养价值,等值谷薯类交换表,等值蔬菜类交换表,等值水果类交换表,等值肉蛋类食品交换表,等值大豆食品交换表,等值奶类食品交换表,等值油脂类食品交换表,食物模具谷薯组,食物模具 菜果组,食物模具肉蛋组,食物模具油脂组,制定膳食计划举例,患者，男性，56岁，身高170厘米，体重85公斤，职业，会计。患糖尿病4年，采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。制定食
16、谱步骤： 第一步：计算标准体重 ：170105=65（公斤）实际体重85公斤，比标准体重超30，属肥胖，会计属轻体力劳动。 第二步：计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为2025千卡/公斤体重/日。,全天所需总热量：652025 13001625 千卡 第三步：计算食品交换份份数：1300162590 1518份 第四步：根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物。全天需主食5两，蔬菜1斤，肉蛋豆类3两，奶类250克，油脂2汤匙。 营养成分：总热能1567千卡；其中蛋白质67.5克，占总热量16.5；脂肪49.5克，占总热量27.2；碳水化合物231克，占总热量56.4。 第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,一日1400千卡食谱举例,营养早餐,
