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1、泌尿外科业务查房 2015年9月29日,查房目的：,通过护理查房了解基础护理落实情况，健康宣教是否到位，责任护士对病人病情掌握情况，护理评估及护理问题是否正确全面，护理措施是否恰当，以及护理人员专科知识的掌握情况，指导并解决护理中存在的问题，从而提高护理人员专业技术及水平。,一、病情介绍：,1.一般资料：患者陈某某，女性，83岁，诊断为“膀胱结石、膀胱肿瘤术后”患者已婚，子女健康。 2.健康状况：患者平素身体状况良好，既往冠心病史3月余，于2015年6月份行膀胱肿瘤电切术，无外伤史及输血史，无传染病史，否认药物食物过敏史。,一、病情介绍：,3.护理查体：一般情况 ：发育正常，营养良好，神志清楚
2、，步态正常，语言正常，表情 自如，合作程度良好。 4.专科情况 ：双肾区无叩痛，双侧侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区未见隆起，无压痛，尿道口未见炎、血性分泌物,尿色泛黄。,一、病情介绍：,5.辅助检查： 门诊行膀胱镜示：膀胱结石。 心电图示：QT间期延长。 心脏彩超示：左室舒张功能减低，三尖瓣重度反流、主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度），左室假腱索。 立位腹平片示：腹部气液平、原因待查，肠淤张，胸腰椎退行性骨关节病。,一、病情介绍：,6.实验室检查： 21/9血常规：红细胞：3.57*1012/L，红细胞分布宽度SD：55fl，白细胞：3.3*109/L，大型白细胞：1.2*109/L，大
3、型白细胞比率：36.4%，中型白细胞比率：12.8%，小型白细胞比率：50.8%。 21/9生化全项：清蛋白：37.4g/L，清蛋白/球蛋白：1.19，肌酐：41.1umol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.7mmol/L 22/9B型钠尿肽：581.93pg/ml 26/9血常规：红细胞：3.27*1012/L，血红蛋白：109g/L,一、病情介绍：,7.心理状态及社会支持程度：患者对疾病有一定了解，术后状况良好，有医保，城乡，家属可承担医疗费用，有家属陪伴。,一、病情介绍：,患者陈某某，女性，83岁，患者于2015年6月份因“膀胱肿 瘤”在我院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后定期膀胱灌注化 疗药物
4、，入院前1月余复查膀胱镜时发现多发膀胱结石，患 者无明显排尿困难，无肉眼血尿，无腰腹部疼痛。为求进一 步诊治于2015年9月21日9时09分以“膀胱结石、膀胱肿瘤 术后”收入院，近日来无头晕、恶心、发热等症状。饮食正 常，睡眠欠佳，大便正常，无明显消瘦症状。入院时T： 36.3,P：64次/分，R：16次/分，BP：135/80mmHg，入 院后完善相关检查及化验，给予泌尿外科护理常规，二级护 理，低盐低脂饮食，给予静脉提高免疫力药物治疗,生理盐水 250ml+薄芝20mg 5 iv dirp Qd。,一、病情介绍：,于2015年9月23日08：30在腰麻下行经尿道膀胱取石术，手 术顺利，于1
5、0:10安返病房，术后给予泌尿外科护理常规， 一级护理，禁食水，氧气吸入，心电监护，保留尿管长期开 放，尿道口消毒BID，密闭膀胱冲洗通畅，色淡红，给予抗 炎止血补液药物治疗，依替米星0.1 iv drip BID，生理盐水 100ml+(小)巴曲亭2u iv dirp Qd,生理盐水100ml+血必净 50ml iv dirp Qd，生理盐水100ml iv dirp Qd，5%葡萄糖 250ml+欣亚264mg iv dirp Qd,生理盐水250ml+薄芝20mg iv dirp Qd，乐加500ml iv drip Qd,混合糖500ml iv drip,静脉点 滴通畅，无不良反应。,
6、一、病情介绍：,于9月24日遵医嘱停一级护理，停氧气吸入，停禁食水，停 膀胱冲洗，给予二级护理，半流质，停生理盐水100ml+(小) 巴曲亭2u iv dirp Qd,尿管通畅、色清亮，继续静脉抗炎补液 及提高免疫力药物治疗，鼓励其适当床上活动，多饮水。9 月28日患者生命体征平稳，尿管通畅色清亮，大便2日未解 ，继续静脉抗炎及提高免疫力药物治疗，生理盐水100ml+血 必净50ml iv dirp Qd，生理盐水100ml iv dirp Qd，生理盐水 250ml+薄芝20mg iv dirp Qd。,二、护理问题、措施及评价,术前护理问题及措施 1.21/9冠心病 护理目标：住院期间病情
7、稳定，无胸闷、憋气症状 护理措施： 入院后完善相关检查及化验指导患者低盐低脂、清淡易消化饮食，适当活动，避免情绪激动，为患者提供安静舒适的环境，保证良好的休息。 指导患者按时服用扩冠、降压及降脂药物。 及时巡视病房观察病情，留家属陪伴。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,2.21/9紧张，焦虑 护理目标：患者住院期间主诉焦虑症状减轻、精神状况好 护理措施： 向病人介绍主管医师、护士及病室环境，消除病人陌生感，增强病人信任感和安全感。 耐心地给病人做本病的健康教育指导。 耐心地听病人倾诉，及时答疑解惑。 好家属工作，解除病人后顾之忧。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,3.2
8、1/9睡眠型态紊乱 护理目标：患者住院期间睡眠质量提升，每日睡眠时间达到6-8小时 护理措施： 向患者做好入院宣教，使其尽快适应新的环境，落实陪伴制度，保证安静舒适的环境。 指导患者日间适当活动，减少白天卧床睡眠，保证正常的作息时间。 夜间避免声光刺激，睡前减少活动，不可过多饮水，喝杯脱脂热牛奶，睡前热水泡脚。 向患者讲解有关睡眠及失眠的的知识。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,4.21/9知识缺乏 护理目标：住院期间患者及家属能够了解疾病知识，并愿意配合治疗 护理措施： 向其讲解疾病的相关知识。 耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。 给予术前指
9、导。 护理评价：于9月22日解决,二、护理问题、措施及评价,5、22/9便秘 护理目标：患者住院期间排便型态正常，每日1次 护理措施： 如病情允许，指导其多饮水，进食清淡饮食，多食粗纤维食物，如水果、蔬菜 。 根据病情适当活动，顺肠蠕动的方向环形按摩腹部，以促进肠蠕动。 指导其床上使用便器，养成定时排便的习惯。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,6.21/9有肿瘤复发的可能 护理目标：住院期间患者病情稳定，小便正常，无肿瘤复发 护理措施： 定期膀胱灌注化疗药物，定期复查B超及膀胱镜检查。 指导患者饮食宜清淡易消化，多饮水，每日饮食量2500-3000ml。 遵医嘱给予提高免疫力药物治
10、疗。 保持良好的心态，积极治疗疾病。 护理评价：未发生,二、护理问题、措施及评价,术后护理问题及措施 1.23/9疼痛 护理目标：患者术后三日疼痛症状缓解 护理措施： 评估疼痛的性质、程度及忍受能力。 嘱患者转移注意力，如与家属交谈、听音乐等。 落实探视制度,为患者提供舒适的卧位。 保留止疼泵长期开放，教会其使用。 护理评价:于9月26日解决,二、护理问题、措施及评价,223/9排尿型态改变 护理目标:患者术后一周拔除尿管,排尿通畅 鼓励经口补液,每日饮水量2500-3000ml。 妥善固定导尿管,避免受压打折牵拉,保持通畅。 导患者拔管前定时夹闭导尿管,锻炼膀胱功能。 护理评价:未解决,二、
11、护理问题、措施及评价,3.23/9冠心病 护理目标：患者住院期间病情稳定，无胸闷、憋气症状 护理措施： 密切监测生命体征变化。 指导患者恢复饮食后宜低盐低脂、清淡易消化饮食，适当活动，避免情绪激动，为患者提供安静舒适的环境，保证良好的休息。 指导患者按时服用扩冠、降压及降脂药物。 及时巡视病房观察病情，留家属陪伴。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,4.23/9自理缺陷 护理目标：患者住院期间生活所需得到满足，能够下床活动，基本日常生活能够自理。 护理措施： 评估患者病情及自理能力。 为患者提供基础生活护理，必要时协助翻身、床上洗头、温水擦浴、进食水等。 教会患者使用床头呼叫器，将呼
12、叫器放在病人伸手可及处。 护理评价:未解决,二、护理问题、措施及评价,5.23/9紧张，焦虑 护理目标：患者住院期间主诉焦虑症状减轻、精神状况好 护理措施： 耐心地给病人讲解术后健康教育指导。 耐心地听病人倾诉，及时答疑解惑。 好家属工作，解除病人后顾之忧。 护理评价：于9月28日解决,二、护理问题、措施及评价,6.23/9睡眠型态紊乱 护理目标：患者住院期间睡眠质量提升，每日睡眠时间达到6-8小时 护理措施： 向患者做好入院宣教，使其尽快适应新的环境，落实陪伴制度，保证安静舒适的环境。 指导患者减少白天卧床睡眠，保证正常的作息时间。 夜间避免声光刺激，睡前减少活动，不可过多饮水，喝杯脱脂热牛
13、奶，睡前热水泡脚。 向患者讲解有关睡眠及失眠的的知识。 护理评价：于9月26日解决,二、护理问题、措施及评价,7.23/9知识缺乏 护理目标：住院期间患者及家属能够了解疾病知识，并愿意配合治疗。 护理措施： 向其讲解疾病的相关知识。 耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。 能进食鼓励患者多饮水,进食易消化、低蛋白、低脂肪食物,忌烟酒。 护理评价：于9月28日解决,二、护理问题、措施及评价,8、27/9便秘 护理目标：患者住院期间排便型态正常，每日1次 护理措施： 如病情允许，指导其多饮水，进食清淡饮食，多食粗纤维食物，如水果、蔬菜 。 根据病情适当活动，顺肠蠕
14、动的方向环形按摩腹部，以促进肠蠕动。 指导其床上使用便器，养成定时排便的习惯。 遵医嘱给予润肠通便药物。 护理评价：未解决,二、护理问题、措施及评价,9.23/9有出血的危险 护理目标: 患者术后三天尿管通畅，色清亮，无血尿 密切监测生命体征，观察冲洗液及尿液的颜色、性状、量。 根据冲洗液的颜色调节冲洗速度遵医嘱给予静脉补液治疗,遵医嘱给予静脉止血药。 护理评估:未发生,二、护理问题、措施及评价,10、23/9有感染的危险 护理目标：患者留置尿管期间生命体征平稳,尿管通畅,色清亮,血象正常 护理措施： 做好留置导尿管时尿道口护理，每天消毒2次 密闭膀胱冲洗、更换引流袋要严格执行无菌操作，严格无
15、菌操作 提高病人抵抗力，鼓励进食低蛋白饮食,鼓励患者多饮水,每日2500-3000ml 遵医嘱给予抗菌药物治疗 护理评估:未发生,二、护理问题、措施及评价,11.23/9有管路脱出的危险 护理目标：患者留置尿管期间,尿管通畅在位 护理措施： 妥善固定尿管，每班次严格交接管路长度做好记录。 告知患者及家属患者活动时勿牵拉尿管。 床头放置管路提示，告知患者及家属导管脱出的严重后果，提高其防范意识 护理评价:未发生,二、护理问题、措施及评价,12、23/9有皮肤完整性受损的危险 护理目标：患者住院期间皮肤完好、无破损 护理措施： 及时巡视病房，协助患者适当活动，Q2h翻身，避免皮肤长期受压，翻身时避
16、免拉、托、拽等动作。 保持床单位及病号服整洁舒适，床下垫床褥，患者长期受压部位给予压疮贴保护皮肤，减轻压力。 床头放置小心压疮提示，向患者及家属讲解注意事项，提高防范意识。 护理评估:未发生,二、护理问题、措施及评价,13、23/9有下肢静脉血栓的危险 护理目标：患者住院期间无下肢静脉血栓形成 护理措施： 术中给予抗栓压力袜，预防术中血栓形成，术后对患者进行评估，提高风险意识。 及时巡视病房，密切观察患者病情，下肢有无肿胀，协助患者适当活动下肢，做足背运动。 下床时避免动作幅度太大，适当活动。 床头放置提示，向患者及家属讲解注意事项，提高防范意识。 护理评估:未发生,二、护理问题、措施及评价,
17、14、23/9有肿瘤复发的可能 护理目标：住院期间患者病情稳定，无肿瘤复发 护理措施： 定期膀胱灌注化疗药物，定期复查B超及膀胱镜检查。 指导患者饮食宜清淡易消化，多饮水，每日饮食量2500-3000ml。 遵医嘱给予提高免疫力药物治疗。 保持良好的心态，积极治疗疾病。 护理评价：未发生,二、护理问题、措施及评价,15、23/9有结石复发的可能 护理目标: 患者术后一周拔除尿管小便通畅,无结石复发 嘱患者多饮水、少憋尿，防止尿液浓缩，每天饮水量不少于2500ML，减少尿内固体成份的沉淀，预防新的结石形成。 适当增加活动量，可促使结石移动排出。 限制含钙、含草酸食物及动物蛋白的摄入量。 注意休息，保持大便通畅，勤排尿。 护理评估:未发生,
