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1、1,胸外伤,概论 肋骨骨折 气胸 血胸 创伤性窒息 肺爆震伤,2,第一节 概论,分类和病理生理 闭合性 开放性 胸腹联合伤,临床表现 主要症状胸痛 其次呼吸困难 呼吸浅快,气管支气管内有血液或分泌物阻塞,引起及加重缺氧和二氧化碳潴留。胸壁软化,痰中带血及咳血,肺爆震伤,泡沫样血痰,胸腔大出血,大量积气,心包出血,可使病人休克。 局部体症:胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸,皮下气肿,局部压痛,骨擦音,气管移位。叩诊:鼓音,浊音,3,诊断:外伤史结合临床表现。诊断性穿刺。抽出积气积血。胸部X线。,治疗:镇痛,固定胸廓,清创缝合,胸膜腔引流术,加压包扎,保证上呼吸道通畅,吸氧,气管切开气管插管。剖胸探
2、查。,4,第二节 肋骨骨折rib fracture,最常见,单根或多根,一处或多处。13 肋骨很少骨折,47易骨折,810不易骨折,1112不易骨折。儿童,成年及老年。 病因 直接暴力 ,间接暴力。老年人。病理性骨折。,病理生理 骨折端向内移位-气胸,血胸,皮下气肿,血痰,咳血,出血。反常呼吸运动-连枷胸、纵隔扑动。,5,临床表现:局部疼痛,呼吸困难和循环障碍。体格检查,局部肿胀,压痛,骨擦感。挤压胸廓。反常呼吸。皮下气肿等。X线:骨折线,错位,气胸,血胸。前胸肋软骨不显示。,6,7,治疗,1 闭合性单处肋骨骨折:止痛,固定胸廓,防治并发症。 2 闭合性多根多处肋骨骨折:胸壁软化范围小,局部压
3、迫包扎。大块胸壁软化,维持呼吸,局部处理:包扎固定法,牵引固定法,内固定法。 3 开放性肋骨骨折 :清创缝合,胸膜腔引流术,应用抗生素。,8,第三节 气胸 pneumothorax,气胸: 胸膜腔内积气。 发生率仅次于肋骨骨折。 病因:肺、支气管破裂,经胸壁穿破胸膜。 分类:闭合性、开放性、张力性气胸。,9,10,一 闭合性气胸,原因:多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面,空气进入胸膜腔,形成气胸,裂口闭合。 临床表现:小量30%以下,多无明显症状。大量气胸,胸闷 ,胸痛,气促,气管移向健侧,叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失。 X线:不同程度肺萎陷,胸腔积气,有时伴少量积液。 治疗:小量 ,不需
4、治疗。大量,穿刺,胸膜腔引流术,抗生素应用。,11,二 开放性气胸,原因:胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气自由出入。空气的出入量与裂口大小关系:裂口小于气管口径,伤侧有部分肺功能。反之,丧失呼吸功能。 病理生理:1 、纵隔移位,2 、纵隔扑动。造成严重缺氧。,12,13,14,临床表现:气促,呼吸困难,发绀,循环障碍,以致休克。听到吹风音。叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失,气管移位。X线:伤肺明显萎陷,气胸,纵隔移位。 处理 急救处理:变开放性气胸为闭合性气胸,然后抽气减压。吸氧,纠正休克,清创缝合,胸膜腔闭式引流或需要剖胸探察。闭式胸腔引流的适应症:1、2。方法:,15,16,三、张力性气胸,高
5、压性气胸,较大肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,与胸膜腔形成活瓣,胸膜腔压力不断升高,呼吸循环功能严重障碍,纵隔皮下气肿。 临床表现:极度呼吸困难,端坐呼吸,发绀,烦躁,昏迷,窒息。体格检查:伤侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿,叩诊鼓音,呼吸音消失。X线,胸膜腔大量积气,肺可完全萎缩,气管和心影移向健侧。抽气后又加重。疑有支气管断裂,积极抢救,剖胸。,17,急救处理:立即排气,降低胸腔内压力。1、2、3。 正规处理:积气最高部位放置胸腔引流,连接水封瓶,有时连接负压吸引。应用抗生素。37天闭合。漏气停止24小时,经X线检查后拔管。长期漏气或漏气严重,及早剖胸探察,修补
6、或作肺段肺叶切除。,18,第四节 血胸 Hemothorax,血胸:胸部损伤引起胸膜腔 出血 积血来自-1 肺组织裂伤出血 2肋奖间血管出血或胸廓内血管出血3心脏和大血管出血。 血胸发生后,内出血,肺萎陷,纵隔移位 。积血一般不凝固,若短期内大量出血,可凝固成血块。易感染,形成脓胸。,19,临床表现:小量(成人0.5L以下),可无明显症状,胸部X线示肋膈窦消失。中量血胸(0.5-1L)和大量血胸(1L以上),尤其急性出血,可出现脉搏增快,血压下降,气促等休克征象,及胸腔积液征象:肋间隙饱满,气管向健侧移位,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失。合并气胸有液平面,若穿刺出血液,可明确诊断。,20,征象提示
7、进行性出血:1 P、BP,2 经输血下列补液后,BP不回升或升高后又迅速下降,3 Hb,RBC,Hct等重复测定,持续降低,4 胸膜腔穿出不凝血,X线示阴影持续增大,5 闭式胸膜腔引流后,引流血量连续3小时,每小时超过200毫升。 血胸并发感染,寒战,高热,WBC计数升高。胸腔穿出血液涂片及细菌培养。,21,22,治疗:1 非进行性血胸 小量血胸,不需穿刺。若积血较多,胸膜腔穿刺,腔内注入抗生素。行闭式胸膜腔引流术。2 进行性出血 防治低血容量休克,及时剖胸探察。缝扎止血,缝合止血,部分肺切除或肺叶切除术。3 凝固行血胸 数日内剖胸,清除积血和血块,以防感染和机化。对机化血块,伤情稳定后早期进
8、行血块和纤维组织剥除术。并发感染,按脓胸处理。,23,脓胸 Empyema,脓胸:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类:急性和慢性 化脓性、结核性、和特异病原性脓胸 全脓胸和限局性脓胸。 病因和病理:致病菌多来自肺内感染灶。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。,此外还有大肠杆菌,绿脓杆菌,腐败性脓胸。,24,致病菌进入胸膜腔的途径:1 直接侵入污染,2 经淋巴途径,3 血源性播散。 临床急性期:胸水大量渗出。 早期脓液稀薄,含白细胞和纤维蛋白浆液性-脓细胞和纤维蛋白增多,转为脓性,纤维蛋白沉积-纤维素层不断增厚,肺膨胀受限。,25,慢性期:肉芽形成,纤维
9、蛋白沉着机化,在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板,构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。 肺组织受缚,胸廓内陷,纵隔移位,呼吸受限。,26,全脓胸 包裹性脓胸 多房性脓胸 脓气胸 自溃性脓胸外穿性脓胸 临床无明显时间界限。,27,第一节 急性脓胸,临床表现和诊断: 症状 高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力,积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 体检 患侧语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。 严重者可伴有发绀和休克。,28,X线:大片致密阴影。纵隔向健侧移位,斜形弧线形阴影,可有气液平。 超声:范围、定位,有助于穿刺。 穿刺抽出脓液,可诊断。观察脓液性状,质地,味道。涂片,培养,
10、药敏。,29,30,治疗,原则:1、根据药敏,选用有效抗生素。2、彻底排净脓液,使肺早日复张。3、支持治疗。 排脓的方法:反复穿刺,注入抗生素。胸膜腔闭式引流。 闭式引流术的方法:一、经肋间插管法,二、经肋床插管法。,31,第二节 慢性脓胸,病因:1、未及时治疗,2、处理不当,3、脓腔内有异物存留,4、瘘未及时处理,或临近感染灶反复感染,5、有特殊病原菌存在。 特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指(趾)。,32,临床表现和诊断:慢性全身中毒症状 长期低热,食欲减退,消瘦,贫血,低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。体检、X线检查。穿刺,培养。脓腔造影或瘘管造影,现有CT检查可明确脓腔范围。,33,34,治疗,原则:1、改善全身情况,消除中毒症状和营养不良,2、消灭致病原因和脓腔,3、尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能。 手术方法:1、改进引流,2、胸膜纤维板剥脱术,3、胸廓成形术,4、胸膜肺切除术。,35,