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1、2018/9/9,1,糖尿病病人围手术期处理,王正革,2018/9/9,2,近年来糖尿病发病率逐年增高，并随年龄增长而明显上升，需手术者也随之增多。为此，使病人安全度过围手术期已成为必要。,2018/9/9,3,一.糖尿病发病率及在诊断上的注意点,糖尿病人数呈全球上升，国内1980年调查糖尿病发病率约0.67%，到1995年上升到23%，即15年上升约3倍。,2018/9/9,4,糖尿病诊断不能只凭三多一少的临床症状而怀疑，也不能依靠尿糖阳性来诊断，甚至单项的空腹血糖也可形成漏诊。因为病人的肾糖阈不同，特别是老年人，有的肾糖阈较高，就形成了血糖高而尿糖阴性的临床表现。呈有资料表明，60岁以上的
2、人糖耐量试验的四项数值中有两项达到或超过正常上限者约占30%，有的空腹血糖不高而负荷后却增高很多。这类人群平时无明显症状，极易漏诊，一旦遭遇应激环境血糖升高很多，甚至发生很严重后果。临床上为防止漏正，对可疑者应进行糖耐量试验。,2018/9/9,5,二.糖尿病病人的机体代谢紊乱,1）糖代谢紊乱 由于胰岛素生物活性绝对或相对不足引起，1型糖尿病尤为显著。胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个基本发病原因，前者又继发于后者。糖代谢紊乱主要是糖原合成减少、分泌增多，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝输出增多，从而发生高血糖。,2018/9/9,6,二.糖尿病病人的机体代谢紊乱,2）脂肪
3、代谢紊乱 由于胰岛素极度缺乏时，激素敏感性酯酶活性增强，加速动员和分解储存的脂肪，血游离脂肪酸更加增高，肝细胞摄取脂肪酸后因酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻，而大量结合的乙酰乙酸转化为丙酮和羟丁酸（酮体）。当体生成超过组织利用和排泄的能力时，大量酮体堆积形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。,2018/9/9,7,二.糖尿病病人的机体代谢紊乱,3）蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。血浆中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸、谷氨酸浓度降低，同时血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨
4、酸等支链氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大减，导致病人消瘦、乏力，并降低了组织的修复能力和抵抗力。,2018/9/9,8,由于代谢紊乱可产生即时和或远期并发症，如酮症、酮症酸中毒、心血管病变、肾病、神经系统及视网膜病变等严重并发症。,2018/9/9,9,三.手术创伤对糖尿病病人的影响,以手术时间而论超过2小时者为大手术，1-2小时为中等手术，1小时内为小手术。一般情况下，小手术对机体代谢影响不大。 手术时机体处于应激状态，体内激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素及胰高糖素等分泌增加，导致糖原分解及异生均增加，血糖上升，对外源性胰岛素敏感性减弱，葡萄糖利用障碍。较大的手术可使非糖尿病病人的
5、血糖升高至8.311.1mmol/L，对糖尿病病人，尤其时胰岛素缺乏或用量不足者，常易发生严重的高血糖，甚至发生酮症酸中毒。另外，麻醉可使发生心肌梗死（无痛性）的危险性增加。,2018/9/9,10,四.围手术期处理,围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。糖尿病病人在此期间机体代谢变化较为复杂，需认真对待，必要时请内分泌或内科会诊协助治疗。,2018/9/9,11,四.围手术期处理,1.处理要点 ：1）术前进行全面检查，了解血糖控制情况，并对手数风险进行评估，尤其是较大手术者。 2）防止糖尿病漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状，尤其
6、以2型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均应警惕，必要时进行糖耐量试验。,2018/9/9,12,四.围手术期处理,3）选择安全、满意的麻醉方法。一般认为硬膜外麻醉干扰小，对血糖浓度影响小。 4）有效的预防和控制感染。多于术前30分钟到1小时静脉输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。,2018/9/9,13,四.围手术期处理,2.有效地控制血糖 ：这是防止并发症的关键。一般要求血糖浓度术前控制在5.611.1mmmol/L，术中7.012.7 mmmol/L，术后4.06.9 mmmol/L.如术前血糖13.3 mmmol/L，可明显增加并发症的发生。,2018/
7、9/9,14,四.围手术期处理,1）不及一小时的小手术不影响当日原糖尿病治疗方案也不影响进食，可沿用原治疗方案的药物。术前单用饮食即可控制血糖7.9 mmmol/L者，可于术前3天停用氯磺丙尿类的长效药物，改为短效或用正规胰岛素调控，观察期间如血糖值上升达11.1 mmmol/L时，立即输入正规胰岛素。,2018/9/9,15,四.围手术期处理,2）平时已用胰岛素治疗或手术较大者，应于术前1周入院，用胰岛素使血糖控制在小于8.3 mmmol/L（最好7.0 mmmol/L），但6.6 mmmol/L。尿中无酮体，24小时尿糖在510克内（相当于+），决定手术。手术当日术前输注胰岛素，剂量为全日
8、量的13至12，如血糖11.1 mmmol/L可输入全日量的23，使血糖浓度控制在6.7 mmmol/L11.1 mmmol/L为佳。术后在监测血糖同时酌情输注余下的剂量。,2018/9/9,16,四.围手术期处理,3）胰岛素用量的建议 胰岛素的用量可按每增高2克葡萄糖补充1单位计算，可参考公式：RI=空腹血糖（mg）100体重0.610/10002(血糖mg与mmol换算系数为0.056)。如参照尿糖时+不用胰岛素，+补充2单位，+补充8单位，+补充12单位。,2018/9/9,17,四.围手术期处理,术中根据测定的血糖调整用量。如血糖4.4 mmmol/L，停止输入胰岛素30分钟并推注葡萄
9、糖。当血糖6.7 mmmol/L可再输入胰岛素，速度为0.30.6单位/小时；10.113.1 mmmol/L，速度为0.60.9单位/小时；13.3 mmmol/L，速度增至 0.81.1单位/小时。如全日量大于40单位需增加10单位，5080单位增加15单位，80单位以上增加20单位。一般是将胰岛素50单位加入生理盐水500毫升中，开始以0.11.0单位匀速滴入。按每小时0.1单位每公斤体重速度滴入可使血糖下降2.85.5 mmmol/L。同时加入氯化钾。,2018/9/9,18,四.围手术期处理,血糖浓度的监测 使用胰岛素患者每日空腹、进食后2小时及睡前各监测一次血糖，术中复测12次，原
10、则上每2小时一次，同时测尿糖。尿糖+、进食后血糖7.011.0 mmmol/L为安全范围。,2018/9/9,19,四.围手术期处理,术后血糖稳定在9.0-11.0 mmmol/L、尿糖+者可进食。进食后改为皮下注射胰岛素，一日三次，参照静脉时用量，依据血糖逐渐减量，但不宜骤停。待日用量小于20单位时，血糖、尿糖均达到要求时，可恢复原非胰岛素治疗。,2018/9/9,20,四.围手术期处理,输入胰岛素应开辟专门通路，以便于调节用量。另一条通路以恒定速度(100ml/h)输入5%葡萄糖及电解质等。每小时输入5克葡萄糖足以防止术中低血糖的发生。对限制液体量的患者可用20%-50%葡萄糖。如禁食超过3天，每日应输入250300克葡萄糖，蛋白质0.81.2g/kg,脂肪乳0.61.0g/kg，总液体量2500-3000 ml/d。术中可给右旋糖酐500 ml，有助于防止蛋白质分解及酮中毒。如需碱性药物时以碳酸氢钠为宜，乳酸钠可转化为葡萄糖。,
