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1、登革热与登革出血热 Dengue Fever,江门市中心医院感染科 罗 铭,登革热（Dengue Fever）,由登革病毒通过媒介昆虫（伊蚊）传播的，以发热、头痛、皮下出血、肌肉及关节痛为主要症状的急性传染病。 流行地区：热带和亚热带/温热带地区 易感人群：25亿人口受威胁 WHO估计年约5000万-1亿人感染 季节特点：夏秋季为发病季节高峰。,疾病简史,现代医学的记载可追溯至1779年，印尼； 1869年，英国-定名为登革热 1903-1906，相继证实伊蚊是本病的传播媒介 1922年，美国南部-100-200万人感染 1943年，日本人首次分离到登革病毒 至1956年，相继发现4个血清型。
2、 1950年，菲律宾和泰国首次发现重症登革热（即登革出血热） 1960年，首次从伊蚊中分离到登革病毒 1978年，广东佛山突然发生流行，为我国首次经病原学证实的登革热流行（登革IV型病毒）,一、病原学,登革病毒分类与生物性状,B组虫媒病毒 黄病毒科-黄病毒属 黄热病、登革热、乙脑、西尼罗热、圣路易斯脑炎 依据包膜蛋白抗原性差异分4个血清型 单股正链RNA病毒 球形，包膜（E、M、C蛋白）、核衣壳 E蛋白与抗原性有关，可诱导产生中和抗体 M蛋白与感染性有关,4个血清型之间，遗传差异较大（约35%） 统一血清型内，又可有分为不同的基因型 DENV-：5种基因型； DENV-：5种基因型； DENV
3、-：4种基因型； DENV-：2种基因型；,登革病毒基因型,培养细胞系： 蚊系细胞中：以白纹伊蚊的C6/36细胞最敏感，最常用 敏感的哺乳动物细胞系有： LLC-MK2（恒河猴肾细胞） VERO（非洲绿猴肾细胞） BHK-21（地鼠肾细胞） 乳鼠是最敏感的实验动物,病毒的培养,二、流行病学,（一）流行地区,广东省登革热地区分布 （2000-2012）,（二）流行季节,夏秋季与气温高、雨量多和伊蚊大量孳生有关,2010年全国登革热病例月份与周次分布,广东DF病例发病季节高峰在10月,（三）流行的三大基本条件,病人 病毒血症期，发病前1天至发病后5天内传染性较强 隐性感染者 非人灵长类（动物宿主）
4、 伊蚊 既是传播媒介，也可作为宿主 吸血后8-12日开始有传染性，并维持终生 可经卵跨代垂直传递,传染源,传播途径,登革病毒经蚊虫叮咬传染给人，尚无直接人传人的报导。 主要传播媒介： 埃及伊蚊 白纹伊蚊,完全变态昆虫：卵、幼虫、蛹、成虫 最适宜生长环境：271，湿度805%； 卵期：3.5天 幼虫期：6.0天 蛹期：2.2天 成虫：20.71天 孳生场所：属容器型蚊虫，主要孳生在各类人工或/和植物容器积水中。,埃及伊蚊/白纹伊蚊-生物学特性,白纹伊蚊（雌）,白纹伊蚊（雄）,白纹伊蚊（卵）,白纹伊蚊孳生场所,埃及伊蚊 季节：幼虫季节高峰5-10月，成虫顺延1个月。 地域：中国主要在海南及雷州半岛
5、白纹伊蚊 季节：与地域有关，广东主要在5-10月。 地域：中国分布较广,但其最适宜的分布区是北纬30以南,媒介生态-季节与地域,登革病毒：人-伊蚊-人示图,易感人群与免疫力,普遍易感。 人感染后可获得特异免疫 免疫力可持续14年 对不同型别间无交叉免疫力，可发生二次感染 对其他B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫 登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低。,三、发病机制与病理解剖,病毒,病毒血症,单核巨噬细胞系统、淋巴组织,二次病毒血症,抗原抗体复合物,激活补体,潜伏期,肝大、淋巴结 肿大,发热 骨髓抑制,血管通透性,皮疹、出血,炎性物质,毛细血管内皮细胞,(诱导机体产生抗体),病理解剖,多脏器
6、损害 如肝、肾、心、脑的退行性变 各脏器出血 重者 脑型：脑实质出血、脑水肿及脑软化 其它：肝小叶坏死、小叶性肺炎等,四、临床表现,临床类型,潜伏期（WS216-2008）：3-14天，一般5-9天。 临床类型：,典型登革热,发热及毒血症状： 起病急骤 发热（可达40），热程2-7天，不规则热或双峰热型(saddle fever)。全身毒血症状明显，骨关节、头、肌肉痛 ，伴极度疲乏，部分有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。剧烈腹痛可能是DSS前兆 早期体征：颜面、颈、胸背充血，结合膜充血，浅表淋巴结肿大，相对缓脉。,登革热双峰热（马鞍热）体温曲线 （发热35d后体温降至正常，1d后再度上升）,皮疹
7、,多样性 于病程3-6天出皮疹，见于70%患者 部位 多见于躯干、四肢或头面部。 特点 多有痒感,疹退后无脱屑及色素沉着）。 疹型 皮疹先是充血性，1-3天后变为点状出血疹，以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。,出血,病程第5-8天 约2550病例 牙龈出血、鼻出血、呕血或便血、咯血、血尿等,其他,浅表淋巴结可肿大，伴有触痛 肝肿大 约1/4病例,轻型登革热,表现类似流感，发热不超过39， 全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹， 一般不出血，病程短(14天)。,重型登革热,早期临床表现类似典型登革热，在病程3 - 5日时突然加重，出现脑膜脑炎或者严重出血 本型罕见，但病死率高。,五、并发症,
8、中毒性肝炎 60% 急性血管内溶血 acute intravascular hemolysis (合并G-6PD的缺乏) 1% 其他：心肌炎 、肝肾综合征、精神异常、眼部病变,978例登革热的合并症,中毒性肝炎853例(87.21%)， 中毒性心肌炎5例(0.511%)， 低钾血症171例(17.48%)， 支气管炎75例(7.67%)， 败血症7例(0.72%) 胸腔积液3例(0.31%)， 肺炎2例(0.2%)。,陈燕清,等.热带医学杂志,2003(3),2:190-192,六、实验室检查,血常规 白细胞减少，从第2天开始降低，至退热后1周才恢复正常。 血小板减少 尿常规 少量蛋白，红细胞
9、及白细胞 生化检查 50ALT升高,脑脊液检查 压力升高，白细胞和蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物正常。,978例登革热的实验室检查,项目 病例数 % WBC减少 611 62.47 PLT减少 609 62.26 Hb减少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39 AST升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434 44.38 血清K+减少 171 17.48,陈燕清,等.热带医学杂志,2003(3),2:190-192,束臂试验,在手臂扎上血压带，维持5分钟阳性：在1平方英寸 (6.25 cm2)有20或以上个出血点,WH
10、O.: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis,treatment,prevention and Control(2nd). WHO: Geneva., 1997: 19.,血清学检查,一、特异性抗体检测 补体结合试验1:32 (阳性)。 红细胞凝集抑制试验1:1280 (有诊断意义) 双份血清抗体滴度4倍升高 (诊断意义更大) ELISA法检测特异性IgM抗体阳性 (早期诊断) 二、特异型抗原检测 三、病毒核酸检测,病毒,七、诊断要点,流行病学资料：发病前14d内去过登革热流行区。居住场所或工作场所周围（如半径100m范围）1个月内出现过
11、登革热病例 临床特征：起病急，高热，全身疼痛，皮疹，出血，淋巴结肿大 实验室检查:白细胞、血小板减少，AST及ALT水平升高 血清学检查：登革热抗体IgM阳性,八、治疗,无特殊治疗药物，主要采取支持及对症治疗 一般治疗：急性期卧床休息，流质、半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。 对症处理： 高热时先用物理降温，慎用止痛退热药物，如高热不退，可短期用小剂量激素。 有出血倾向者，选用止血药物，可输血小板等 脑型病例，使用甘露醇脱水，同时静滴地塞米松。,登革出血热,病原学 4型登革热病毒均可引起，但以第2型最常见 流行地区 登革热地方性流行区的当地居民中，外来人很少发生。（可能由于多数当地居民血液中存在
12、促进性抗体）,登革出血热（发病机制）,未完全明了 机体首次感染登革热病毒后可产生中和抗体和促进性抗体， 当机体再次受同型病毒感染时，中和抗体可以中和病毒而终止发病， 如再次感染异型病毒，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，可促进登革病毒在单核吞噬细胞系统大量增殖，形成严重感染,登革出血热（临床表现）,儿童及女性多见 发病的第2-5天，具有典型登革热临床表现 在发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷，脉速，烦燥，淤斑，肝大，束臂试验阳性，严重者消化道或其它器官出血 休克 分型 登革出血热（出血） 登革休克综合征（出血+休克）,登革出血热（诊断）,发热 出血现象 肝大 休克 血小板减
13、少 血液浓缩,登革出血热及登革休克综合征（治疗）,支持疗法为主 注意水、电解质平衡，纠正酸中毒 扩容抗休克，防止DIC 严重出血者，予止血药物，必要时输全血或血小板 中毒症状严重或休克病例，可用肾上腺皮质激,九、预防,控制传染源做好登革热疫情监测预报工作，早发现，早诊断，及时隔离治疗 切断传播途径防蚊灭蚊是预防本病的根本措施；改善卫生环境，消灭伊蚊孳生地。喷洒杀蚊剂消 灭成蚊。 疫苗预防接种处于研究试验阶段，尚未能推广应用。,没有蚊子就没有登革热 没有积水就没有伊蚊,病例分析,患者女性，39岁，广东佛山人，8月17日入院 主诉：发热伴皮疹，双下肢骨、关节疼痛3天 体检：T39.3，皮肤有散在分
14、布的斑丘疹，伴有痒感，浅表淋巴结未触及。肝肋下仅及，脾未及。外周血白细胞总数为3.8109/L，红细胞为4.51012/L，血小板为7.8109/L，ALT300U/L。,提问,本例最可能的诊断是？ A肾综合征出血热 B登革热 C疟疾 D钩端螺旋体病 E病毒性肝炎 应行哪些进一步检查?,诊断与鉴别诊断,（一）诊断：登革热 诊断依据： 病人来自登革热的流行病区，在流行季节发病 临床表现发热、皮疹，骨、关节疼痛 检验示白细胞及血小板减少 进一步检查：登革热特异性IGM抗体检测,（二）鉴别诊断,1.流行性出血热 支持点：发热，骨，关节疼痛，血小板减少 不支持点：发病的季节，皮疹的类型，无出血及肾损害
15、表现，白细胞减少 结论：基本排除。予流行性出血热特异性抗体IGM检查进一步排查,（二）鉴别诊断,2.钩端螺旋体病 支持点：发热，伴肝大，转氨酶升高 不支持点：骨、关节疼痛明显，无腓肠肌痛，无出血及肾损害表现，无浅表淋巴肿大，白细胞及血小板减少 结论：基本排除，可予钩体显凝试验进一步排除。,（二）鉴别诊断,3.疟疾 支持点：流行季节发病，发热，肝大，转氨酶升高，白细胞减少 不支持点：发热呈持续性，皮疹，无贫血 结论：基本排除，可予血液涂片找疟原虫检查进一步排除。,（二）鉴别诊断,4.病毒性肝炎 支持点：发热、肝大、转氨酶升高 不支持点：患者以发热、皮疹为主要表现，无明显消化道症状，白细胞及血小板减少 结论：不考虑，可查病毒性肝炎标志物进一步排查。,谢谢！,
