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1、小肠梗阻,肠梗阻,肠梗阻：肠内容物在肠道中通过受阻。 分类 (一） 按梗阻的原因机械性、缺血性动力性（麻痹性、痉挛性）、 （二）按肠壁血供情况单纯性、绞窄性,肠梗阻的分类,（三）按梗阻的程度 完全性、不完全性 （四）按起病的缓急急性、慢性（五）按梗阻发生的部位小肠梗阻 高位（十二指肠或空肠）低位（远端回肠）结肠梗阻,肠梗阻的临床表现,腹痛 呕吐 腹胀 便秘和停止排气 全身症状：脱水、发热、电解质失衡,小肠梗阻的临床表现,腹痛：阵发绞痛，部位脐周，1 十二指肠、上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用，患者绞痛较轻，2 低位回肠梗阻可因肠胀气抑制肠蠕动，绞痛亦轻，3 惟急性空肠梗阻时绞痛较剧烈，每2-5分
2、钟发作1次，当然，不完全肠梗阻腹痛较轻。,小肠梗阻的临床表现,呕吐：早期为反射性呕吐，呕吐胃内容物，后期为返流性呕吐。呕吐因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越剧烈，低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。,小肠梗阻的临床表现,腹胀： 较迟出现，与梗阻部位有关。 高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀； 低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有全腹膨胀。（麻痹性肠梗阻时腹胀明显）,小肠梗阻的临床表现,便秘和停止排气完全性肠梗阻时，排便排气停止。但在高位小肠梗阻的最初2-3日，如梗阻以下肠腔积存了粪便和气体，则仍有排便和排气。,小肠的检查技术,X线平片：不能显示小肠，仅用于观察小肠梗阻时扩张的肠襻及小肠液气面。
3、低位小肠梗阻与结肠梗阻表现相似小肠梗阻：充气的肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠不显示。结肠梗阻：腹周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气不明显。,中上腹部小肠明显积气、扩张，有多个液平,小肠的检查技术,造影检查：口服钡剂造影是观察小肠常用的方法。采用口服钡剂后定时跟踪观察。为缩短小肠充盈时间，可口服胃复安25 mg 促进肠蠕动。,小肠的检查技术,造影正常表现 空肠位于左上中腹，富于环状皱襞且蠕动活跃，常显示为羽毛状影像。空肠与回肠之间没有明确的分界线。 回肠肠腔较小，皱襞少而浅，蠕动不活跃，轮廓光滑。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下瓣呈唇状突起，可在充钡的盲肠中形成透明影。蜿蜒盘曲的
4、肠管称为肠曲或肠襻。 空肠蠕动迅速有力，回肠蠕动慢而弱。服钡后2-6小时钡剂前端可达盲肠，7-9小时小肠排空。,小肠的检查技术,小肠灌肠双重对比造影是检查小肠病变最敏感的方法。采用一种柔软不透X线的塑料导管（Bilbao-Dotter导管）经鼻腔或口腔插入，在X线透视及导丝的导引下，直达十二指肠空肠曲（蔡氏Treitzs韧带处）为止。然后，经导管按每分钟100 ml的速率注入35%（W/V重量/体积）的钡剂600-800 ml，充盈整个小肠。再由导管缓慢注入气体，使肠腔充分扩张。检查过程中仔细观察并摄片。,小肠的检查技术,正常所见为小肠被钡剂涂布并被气体充分扩张、均匀连续，肠襻走行弯曲自然，肠
5、管粗细均匀，空肠可宽达4cm (充气后为4.5 cm)，回肠管径稍细,为3.5 cm (充气后为4 cm)。由于肠管充分扩张、羽毛状粘膜皱襞被展平而变得不明显，仅显示密集的环形皱襞、呈1-2 mm的纤细光滑的弹簧状阴影，愈近回肠末端，环形皱襞逐渐变疏。,小肠的检查技术,CT检查 CT可用于了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移。CT检查要提前30分钟及临检查前各口服500-800 ml对比剂充分填充肠腔。 MRI检查 空腹准备，口服等渗甘露醇800-1000 ml或小肠插管直接小肠注气使小肠充分扩张。增强T1WI及T2WI扫描。,小肠的检查技术,（四）超声检查 超声对于小肠炎性疾病价值有限，但对
6、于小肠外生性肿块超声检查常常可敏感地检出。,小肠梗阻的疾病,肠结核 多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。 临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。 肠结核好发于回盲部，病理上常分为溃疡型和增殖型。,肠结核X线表现,溃疡型肠结核 X线表现为患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区时，不能正常停留，而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末端回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，只有少量钡剂充盈呈细线状，或者完全没有钡剂充盈，称之为“跳跃”征，是溃疡型肠结核较为典型的表现。,肠结核X线表现,增殖型肠结核X线主要表现为末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩
7、短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。,肠结核CT与MRI表现,CT或MRI可发现肠结核段肠管壁明显增厚、增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层现象。如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强。 腹膜和肠系膜钙化，肠系膜多环状强化肿块，腹水少而网膜、肠系膜病变严重是粘连型结核性腹膜炎最显著的CT特征,女性，68岁，右下腹间隙性疼痛半年，大便形状改变3月。 升结肠广泛肠壁增厚，管腔环形狭窄，周围有小肠聚集，结肠癌病变常较局限，故炎性病变应先考虑。患者手术，病理提示：回盲部肉芽肿性病变，倾向于增殖型结核,克罗恩病,Croh
8、ns病好发于回肠及右半结肠。 病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。 有时需要依靠病理来确定，无干酪样病变为区别于结核的要点。,克罗恩病内镜表现,小肠肿瘤,小肠肿瘤占消化道肿瘤的1-5%，恶性3/4，良性1/4。 小肠良性肿瘤较少见，好发于回肠，空肠其次，十二指肠最少见。 非上皮来源：平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等。 上皮来源：腺瘤，为良性中最常见者。,平滑肌瘤,好发于空肠，多为单个。可突入肠腔，也可肠外生长。 肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。 消化道出血常见。肿瘤一般只侵犯一侧肠壁并不侵犯整个肠管的周径，所以一般没有明显肠梗阻。但浆膜面生长可肠套叠、肿瘤扭结而肠梗阻。 1
9、5-20%恶变。,平滑肌瘤,小肠平滑肌瘤在小肠灌肠双重对比造影表现为一侧肠壁边缘光滑的局限性充盈缺损，其表面的粘膜皱襞被展平、破坏不明显，邻近肠管正常。,平滑肌瘤,CT和MRI检查对小肠平滑肌瘤很有价值、尤其是肿瘤主要向腔外生长时。CT和MRI可直接显示与肠管紧密相连的类圆形实质性肿块，增强扫描可见肿瘤明显增强。血管造影可见平滑肌瘤肿瘤血供丰富、染色明显，有粗大的供血动脉，静脉期可见粗大引流静脉。,脂肪瘤,好发于回肠末端，起源于粘膜下层，有明显界限。 由成熟的脂肪被纤维性囊包围组成，其中95%位于粘膜下，向腔内生长，另有5%位于浆膜下向器官外生长 瘤体大多数较小，几乎不恶变，临床症状多与其发生
10、部位有关 肠套叠的发生率高达50%，故肠梗阻多见。,十二指肠脂肪瘤,CT对本病的诊断特别有价值，能直接显示一个发生在肠壁的、轮廓境界清晰的脂肪密度（CT值80120Hu）的肿块，可以做出明确诊断，一般不需要再做活检,患者 女，67岁。右上腹隐痛4月、皮肤巩膜黄染7天入院，伴恶心呕吐，无明显畏寒发热。,腺瘤,起源于小肠上皮细胞 可单个或多个大小不等，也可成串累及整个小肠段 绒毛状腺瘤容易癌变,小肠恶性肿瘤,占消化道全部恶性肿瘤的2-3%，男约女2倍，45岁后发病增加，60-70岁多见。 分为4类：癌、恶性淋巴瘤、肉瘤、类癌。,腺癌,占小肠恶性肿瘤的一半 好发于十二指肠和空肠上段，肿瘤可呈息肉状突
11、向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄。 腹块、梗阻、出血、黄疸 局部淋巴结转移和远处转移肝、肺、肾等。,腺癌,小肠腺癌X线表现为肠管局限性环状狭窄、粘膜破坏，不规则充盈缺损及龛影形成，狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻，近端肠腔程度不等地扩张。,空肠腺癌X线表现. 空肠上段局限性肠管呈向心性环状狭窄, 黏膜破坏, 环状皱襞消失, 钡剂尚可通过狭窄段, 病变肠管长约15 cm.,小肠腺癌,CT扫描，腺癌主要表现为局部软组织肿块，伴相邻肠壁不规则或环形增厚，肠管狭窄，增强后肿块呈轻至中度强化，可伴有淋巴结和肝脏转移，少数腺癌可单纯表现为局限性肠壁增厚.,空肠腺癌CT表现. 左中腹一段肠曲明显增粗, 管壁不规则增
12、厚，肠腔狭窄, 偏心.,平滑肌肉瘤,分布在整个肠道，空肠稍多些 好发于60岁老年人，两性相当。 增大时可中央坏死，大量出血。 直接浸润或血道转移。,平滑肌肉瘤,小肠平滑瘤和平滑肌肉瘤在影像学表现上无特征性差异，一般认为肿瘤直径超过6cm须考虑为恶性。另外，如在肝脏、周围淋巴结等出现转移病灶则可明确肿瘤为恶性。,小肠平滑肌肉瘤,小肠平滑肌肿瘤血管增多、增粗、紊乱，吻合丰富，瘤体染色，似“蜘蛛网”状. 小肠平滑肌肉瘤中以造影剂池明显. 小肠腺癌血管变化多样，但常见癌周血管明显增多、紊乱、瘤体血管较少. 小肠平滑肌肿瘤属多血管肿瘤，血管造影有重要价值.,平滑肌肉瘤,与小肠原发性腺癌相比较，平滑肌肉瘤
13、倾向于向腔外生长，呈偏心肿块，其内密度不均，常有坏死，肿瘤可直接侵犯周围结构，较少发生淋巴结和肝脏转移.,男性，65岁，无意中发现右腹部肿块，伴消瘦1月余。体检：右脐旁可触及肿块，大小10x10x8cm，质硬，边界清，活动度一般，表面光滑，无压痛。,右侧中腹部见类球形混杂密度影，大小约9x9.3x8cm，境界清，注射造影剂后可见环行强化，内密度不均匀，可见不规则气影，余为软组织密度，平扫CT值35HU，注射造影剂后不均匀强化，CT值17-63HU。 CT诊断：右侧中腹部类球形占位，内见气影，考虑小肠肿瘤（平滑肌肉瘤）可能性大。,回肠平滑肌肉瘤. 肠系膜上动脉DSA显示回肠远段异常血管网,外侧有
14、压迹.,GIST,近年来病理学家经免疫组织化学及细胞超微结构研究发现不少平滑肌瘤的梭形细胞同时还有神经组织的成分或分化趋向。现在病理上将这类肿瘤定名为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor简称GIST）。影像学甚至光学显微镜下无法区别，要依靠免疫组织化学检查鉴别。,GISTs的确诊主要依赖免疫组化。必要的免疫组化染色包括Kit蛋白(CD117) , CD34, desmin, SMA 和S100 此外, Kit蛋白( - )的肿瘤有必要筛检KIT/PDGFRA突变以最后确诊, 90% Kit蛋白阴性的肿瘤拥有这两种基因的突变,小肠淋巴瘤,小肠淋巴瘤( smal
15、l intestinal lymphoma ) 好发于末段回肠，侵犯肠管的范围往往较长，以管壁增厚、僵硬为主，肠梗阻的程度相对较小肠腺癌轻。常常同时伴有肠系膜及腹膜后淋巴结广泛肿大，甚至融合成团。主要症状为腹痛、腹块、间隙性黑便。,小肠淋巴瘤,小肠淋巴瘤X线表现可为（1）受累肠管管壁僵硬、管腔狭窄（肠管变细，或呈环形狭窄），粘膜皱襞破坏消失，呈“铅管状”改变。（2）肠腔内不规则多发结节状或息肉状充盈缺损。（3）肠壁破坏、肠管呈“动脉瘤样”扩张。（4）向腔外发展产生肿块可见占位、推移肠管，肿块坏死可形成与肠腔相通的不规则腔隙。（4）末端回肠淋巴瘤常可引起肠套叠。,小肠淋巴瘤,回肠末段何杰金氏病. 回肠末段长约6 cm8 cm肠壁变硬, 蠕动消失, 边缘不规则, 黏膜纹消失, 管腔变窄, 并一扁平龛影, 大小4.5 cm1. 5 cm.,小肠腺癌引起的肠梗阻主要因肠管狭窄、闭塞所致，小肠平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤主要为肿瘤突入肠腔，肠壁浸润较轻，由于肠腔的部分梗阻，促进肠蠕动增加，肿瘤被推挤向前，形成假蒂而发生肠套叠，一旦发生肠套叠后，肿瘤的真面目被掩盖，导致诊断上的困难,
