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1、,外科补液,一、体液平衡,体 液（50%60%),细胞内液,细胞外液,水,电解质,体液量与年龄、性别、胖瘦有关,细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中主要阳离子：K+，Mg 2+ 血浆 占体重5 细胞外液组织间液 占体重15功能性细胞外液无功能性细胞外液主要阳离子：Na,结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液*,体液平衡及渗透压的调节,下丘脑垂体抗利尿激素系统稳定渗透压 肾素醛固酮系统 维持体液平衡,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤
2、的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄入的水份与排出的水份是
3、相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。,(二）电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内
4、；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%
5、氯化钾3050mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,（三）渗透压,正常血浆渗透压为290-310mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过： 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。 肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量
6、减少，血容量增多，反之亦然。,（四）酸碱平衡,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是： 血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。 肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,二、体液失衡,女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量 150
7、0 ml/d。脉细，皮肤湿冷， 心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠138mmol/L。 问题：诊断？,病例 1,女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量 1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。 诊断：1. 外伤性十二指肠瘘,病例 1,女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。 诊断：1. 外伤性十二指肠瘘2. 血容量不足，早
8、期休克,病例 1,女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。 诊断：1. 外伤性十二指肠瘘2. 血容量不足，早期休克3. 等渗性缺水,病例 1,（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）特点：水和钠成比例丧失血钠正常细胞外液渗透压正常细胞内液量无明显变化代偿机制：肾素醛固酮系统,病 因,（1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等 （2）体液丧失在感染区或软组织内，如肠 梗阻，烧伤等,临床表现,尿少、乏力、厌食、舌干，不口渴 体液丢失体重的5( 60kg者丢失3L
9、):脉细、肢冷、血容量 、BP不稳 体液丢失体重的6-7%(60kg者丢失3.6-4.2L): 休克明显 重症者可伴有代谢性酸中毒、碱中毒,诊断,病史体液丢失量、持续时间 血液浓缩( Hct 等) 尿比重 血 Na、Cl 无变化 血气：可了解有无酸碱失调,治 疗,原发病治疗 纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（1：2）碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1：2） 预防低钾：尿量40ml/h后补钾,男性 25岁 肠梗阻已半月，近日来恶心、呕吐加重，视力模糊，双下肢肌肉抽痛频繁。体检：神志欠清，脉细速，血压75/53 mmHg，血 Na 117 mmol/L，血 K
10、3.6 mmol/L。 问题：诊断？,病例 2,男性 25岁 肠梗阻已半月，近日来恶心、呕吐加重，视力模糊，双下肢肌肉抽痛频繁。体检：神志欠清，脉细速，血压75/53 mmHg，血 Na 117 mmol/L，血 K 3.6 mmol/L。体重60kg。 诊断： 1. 肠梗阻2. 低血容量性休克3. 重度低渗性缺水,病例 2,（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）,特点：失钠失水血钠低于正常细胞外液呈低渗 代偿机制：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统肾素醛固酮系统,病 因,胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多,临床表现：无口渴感,低渗性缺水分三度：
11、 轻度：血钠130135mmol/L 尿钠疲乏，头晕，手足麻木 中度：血钠120130mmol/L 尿钠 恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细 速， 视力模糊，站立性晕倒 重度：血钠120mmol/L神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射，昏迷， 休克。,诊 断,病史 临床表现 实验室检查 （1）尿液：比重1.010 尿钠 （2）血钠缺钠 血钠高于正常范围 细胞外液渗透压升高 严重时细胞内、外液都缺水 脑细胞缺水 代偿机制：下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统,特点：,病 因,因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分
12、泌增多，尿量减少。,临床表现,高渗性缺水分为三度： 轻度：口渴，无其他症状，失水占体重的2%4%； 中度：极度口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%； 重度：除上述症状外，神经精神症状，如躁狂，失水占体重的6%以上。,诊 断,病史 临床表现 实验室检查 （1）尿比重 （2）RBC，Hb，HCT （3）血钠150mmol/L,治 疗,病因治疗 静滴5GS或低渗的0.45NaCl 补水量（ml）血钠测得值血钠正常值体重（Kg）4每天正常需要量 补液量分在2天内补给 补水的同时要适当补钠,三、体内钾的异常,钾的生理功能参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平
13、衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能,男性 60岁 慢性结肠梗阻，经某医院补液后来本院就诊。检查：血 Na 138 mmol/L,K 2.6 mmol/L, Cl 110 mmol/L。 问题：该病人有水、电解质异常吗？,病例 4,男性 60岁 慢性结肠梗阻，经某医院补液后专来本院。检查：血 Na 138 mmol/L,K 2.6 mmol/L, Cl 110 mmol/L。 答案：病人有高血氯、低血钾 （问题：存在高氯血症的原因？）,病例 4,（一）低钾血症,血钾3.5mmol/L 原因（1）长期进食不足长期输不含钾的液体（2）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，肠瘘等。 钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂， 肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期（3）钾的组织内转移,临床表现,（1）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，腱反射消失 （2）胃肠道功能改变，肠麻痹 （3）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，严重时嗜睡，神志不清 （4）心脏受累：传导阻滞，节律异常 （5）心电图改变：T波降低、变平或倒置ST段降低，QT间期延长和u波（6）低钾血症常致代谢性碱中毒,诊 断,病史 临床表现 血清钾40ml/h后，再静脉补钾 伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。 补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善来判断。,
